Ятрогенные перфорации (ЯП) толстой кишки при колоноскопии являются редким, но серьезным осложнением диагностической и лечебной процедуры. Частота ЯП при колоноскопии составляет 0,016–0,8% для диагностических процедур и 0,02–8% — для терапевтических вмешательств. И хотя 45–60% этих осложнений выявляют непосредственно во время выполнения процедуры, проблема ранней и своевременной диагностики и соответствующей лечебной тактики является весьма актуальной, поскольку ЯП толстого кишечника сопровождаются высокой летальностью — 5–25%.
На сегодня существующие методики терапии при данном виде осложнения включают три подхода: эндоскопическое восстановление дефекта непосредственно во время процедуры, консервативное лечение и хирургическое вмешательство. Лечебная тактика во многом определяется своевременностью установления диагноза (непосредственно во время колоноскопии или же в поздний период после процедуры), типом перфорации, характером патологии толстого кишечника и общим состоянием пациента, личным опытом эндоскописта и доступностью квалифицированной хирургической помощи.
Несмотря на довольно обширную информацию по данному осложнению, представленную в источниках литературы, заключительный документ, регламентирующий стандартизованный подход к оказанию помощи при ЯП толстой кишки при колоноскопии, отсутствует. Работа, выполненная под руководством Николя де’Анжелис (Nicola de’Angelis, Unit of Digestive, Hepato-Pancreato-Biliary Surgery and Liver Transplantation, Henri Mondor University Hospital, AP-HP, and University of Paris), Париж, Франция, призвана решить проблему систематизации и унификации единых рекомендаций с целью стандартизации лечебных мероприятий при ЯП толстой кишки при колоноскопии. В разработанном документе представлены базовые рекомендации оказания лечебной помощи пациентам с ЯП толстой кишки при колоноскопии, принятые как основной документ Всемирной организации неотложной хирургии (World Society of Emergency Surgery — WSES), призванный стать единым инструментом на пути стандартизации лечения ЯП. Полный текст документа опубликован в 2018 г. в «Международном журнале по неотложной хирургии» («World Journal of Emergency Surgery»). Сокращенный вариант приведен ниже.
1. Заболеваемость и факторы риска развития ЯП при колоноскопии. Общие рекомендации минимизации риска ЯП при колоноскопии
Проведение колоноскопии, как, впрочем, любой инвазивной процедуры, сопряжено с риском развития осложнений. Наиболее грозным среди них является перфорация кишечной стенки. В литературе хорошо описаны наиболее существенные причины и состояния, повышающие такой риск. Это прежде всего возраст: пожилые пациенты более уязвимы, особенно старшей возрастной категории — 65, 75 и 80 лет. Данный аспект является независимым фактором риска. Женский пол, низкий уровень альбумина и патологическая потеря массы тела на фоне сопутствующей хронической патологии кишечника (дивертикулярная болезнь, болезнь Крона) либо проведение колоноскопии в ургентном порядке значительно повышают риск перфорации. Нужно учитывать также квалификацию эндоскописта, которая служит независимым предиктором риска развития осложнений.
Наиболее частые причины, имеющие влияние на риск развития перфораций толстого кишечника во время проведения колоноскопии, приведены в табл. 1.
| № п/п |
Рассматриваемый фактор риска | Примечания |
|---|---|---|
| 1 | Возраст (>65 лет) | Независимый фактор риска |
| 2 | Женский пол | Повышенный фактор риска |
| 3 | Низкий индекс массы тела | Повышенный риск перфорации |
| 4 | Низкий уровень альбумина | Резко повышает риск перфорации |
| 5 | Наличие сопутствующих заболеваний | Риск перфорации |
| 6 | Болезнь Крона и дивертикулез | Резко повышает риск перфорации |
| 7 | Процедура в отделении интенсивной хирургии | Риск перфорации |
| 8 | Опыт эндоскописта | Повышенный риск перфорации |
| 9 | Эндоскописты, работающие без гастроэнтеролога | Повышенный риск перфорации |
| 10 | Центры с малым объемом колоноскопий | Повышенный риск перфорации |
| 11 | Предшествующие хирургические операции на брюшной полости | Резко повышает риск перфорации |
| 12 | Обструкция, стриктуры толстой кишки | Резко повышает риск перфорации |
| 13 | Лечение бевацизумабом/активная химиотерапия по поводу рака | Многократно (более чем в 4 раза) повышает риск перфорации |
| 14 | Терапевтическая и диагностическая процедура | Терапевтическая процедура в 2 раза повышает риск перфорации |
| 15 | Колоноскопия вместо сигмоидоскопии | Более чем пятикратное повышение риска перфорации |
| 16 | Общая анестезия | Повышенный фактор риска |
Необходимо помнить также, что риск перфорации значительно возрастает при проведении разнообразных терапевтических вмешательств при эндоскопическом контроле: стентирование на фоне опухолевой обструкции — 7,4%; баллонная дилатация кишечных стриктур — до 5–9%, а при проведении химиотерапии баллонная дилатация на фоне прима бевацизумаба более чем в 2 раза повышает риск перфорации.
Не одинаков риск перфорации при резекциях малигнизированных полипов для разных отделов толстой кишки: полипы размером ≥10 мм в правой половине толстой кишки или 20 мм в левой сопровождаются высокой частотой перфорации, >1%, что считается высоким риском.
Различается по частоте спектр перфораций для различных отделов толстой кишки, о чем необходимо помнить, особенно в ситуации при сложном проведении колоноскопа в просвет кишечника. На рисунке ниже приведены наиболее типичные места перфораций и их частота при колоноскопии.
Рисунок. Места и частота ЯП кишечника при колоноскопии
Наиболее значимые мероприятия, соблюдение которых снижает риск перфорации кишечника при колоноскопии:
1.1. Выполнение диагностической колоноскопии должно вызывать минимальный дискомфорт у пациента. В случае сложностей при проведении колоноскопа в просвет кишечника в ситуацию должен вмешаться старший коллега для устранения проблем, либо процедура должна быть прекращена. Необычная трудность в прохождении сигмовидной кишки, сложное обследование у женщины или пациента пожилого возраста, наличие дивертикулярной болезни или обструкции толстой кишки необходимо рассматривать как условие повышенного риска перфорации кишечной стенки (Рекомендация 1С).
1.2. Во время выполнения диагностической колоноскопии колоноскоп следует проводить медленно в просвет кишечника, избегая формирования петель. Позиционирование пациента либо раздувание петли воздухом, принятие пациентом соответствующей позы могут рассматриваться как положительный маневр. Но в случае отсутствия позитивной динамики исследование необходимо прекратить (Рекомендация 1С).
1.3. Инсуффляция воздуха не должна вызывать перерастяжение кишечной стенки и приводить к баротравме, особенно если подозревается стриктура кишечника. Использование для инсуффляции углекислого газа минимизирует растяжение кишечника, дискомфорт при обследовании и риск перфорации (Рекомендация 1B).
1.4. Во время эндоскопической полипэктомии максимальный размер образца ткани, безопасно включенный в петлю, должен составлять не более 2 см (особенно если полип расположен проксимальнее селезеночного угла). Для снижения риска перфорации перед выполнением полипэктомии необходимо проводить подслизистую инфильтрационную анестезию для ослабления электрокоагуляционных повреждений собственно мышечного слоя кишки. Использование переменного тока либо криоаблятора для небольших полипов (≤5 мм) резко снижает риск перфораций (Рекомендация 1С).
1.5. Эндоскопическая подслизистая резекция должна применяться строго у ограниченного числа пациентов из-за высокой частоты формирования перфораций кишечной стенки (Рекомендация 1С).
1.6. Пациенты, получающие бевацизумаб, не должны рассматриваться как кандидаты на стентирование области сужения.
В случае болезни Крона дилатация протяженного стенотического сужения не рекомендована в случае активного процесса, а размещение стента при наличии фистулы в пре- или постстенотической зоне противопоказано (Рекомендация 1С).
2. Максимально возможная частота ЯП при колоноскопии. Есть ли разумный предел?
Колоноскопия является наиболее экономически обоснованным методом скрининга колоректального рака. Увеличивающееся число процедур во всем мире эффективно способствует выявлению рака толстой кишки на ранних стадиях. По мере возрастания количества вмешательств расширяются требования к безопасности проведения процедуры, предполагающие мониторинг и аудит осложнений, для эффективного устранения возникающих проблем. Несмотря на некоторые различия в таких требованиях, они предполагают расчет определенного количества осложнений на определенное количество колоноскопий.
Так, Целевая группа Американского общества гастроэнтерологии (American College of Gastroenterology — ACG) по качеству в эндоскопии определяет, что частота перфораций не должна составлять ≤1 на 500 диагностических колоноскопий и ≤1/1000 — при скрининге здоровых лиц.
Европейское общество гастроинтестинальной эндоскопии (European Society of Gastrointestinal Endoscopy — ESGE) рекомендует показатель в виде потребности хирургического вмешательства при перфорации после колоноскопии, не превышающий ≤1/1000 процедур.
Рекомендации:
2.1. Максимально допустимая частота ЯП при диагностической колоноскопии не должна превышать 0,1% (Рекомендация 1А).
2.2. Во время терапевтической колоноскопии максимально допустимая частота ЯП должна составлять ≤1% для полипэктомии (Рекомендация 1А) и менее 7% — для размещения стентов (Рекомендация 1С).
3. Диагностика ЯП. Необходимая информация для врача
Перфорация во время диагностических или скрининговых колоноскопий происходит по одной из двух причин: прямое механическое повреждение стенки толстой кишки кончиком эндоскопа по мере продвижения вперед или баротравма при инсуффляции.
При интервенционной эндоскопии необходимо помнить о дополнительной травме, возможной при воздействии тепла или коагуляционного тока от дополнительных устройств. Это может вызвать ишемию стенки и отсроченную во времени (24–72 ч) перфорацию либо формирование абсцесса кишечной стенки. Наиболее характерные этиологические факторы приведены в табл. 2.
| Тип травмы |
|---|
| Прямая механическая травма эндоскопом и дополнительными устройствами |
| Баротравма при инсуффляции |
| Тепловая/электрическая травма |
| Эндоскопические терапевтические процедуры, обусловливающие риск ЯП |
| Колоректальное стентирование |
| Полипэктомия |
| Расширение толстой кишки |
| Аргоновая плазменная коагуляция |
| Эндоскопическая резекция слизистой оболочки |
| Эндоскопическая подслизистая резекция |
Необходимо помнить, что только около 60% ЯП выявляют в процессе обследования, остальные 23% — на 1-й или 2-й день после эндоскопии, а 9% повреждений могут быть идентифицированы даже спустя 2 нед после обследования!!! Это значительно снижает эффективность своевременного лечения развившихся осложнений.
Успешное принятие решения по оказанию помощи предполагает детальное описание выполненной процедуры и соответствующих симптомов:
- Вид колоноскопии (диагностическая или терапевтическая).
- Наличие патологии в толстой кишке (например стриктуры, полипы, опухоли и т.п.).
- Вид обезболивания: седация, локальная, внутривенная анестезия.
- Общее состояние пациента и наличие сопутствующих заболеваний.
- Тип газа, используемый для инсуффляции.
- Качество подготовки толстой кишки для обследования.
- Время, прошедшее с момента выявления перфорации.
- Наиболее вероятная причина перфорации (например термическая травма, механическое повреждение).
- Место предполагаемой перфорации и размер дефекта.
- Была ли предпринята попытка устранения дефекта и завершена ли процедура колоноскопии.
- Удалось ли устранить при колоноскопии место дефекта и каким образом.
- Есть ли вздутие живота, что, несомненно, указывает на перитонит! (Рекомендация 2С).
4. Объем минимальных клинико-лабораторных обследований при подозрении на ЯП
Своевременная диагностика ЯП — основа эффективного лечения и профилактики развития жизнеугрожающих осложнений. Промедление при выявлении дефекта более чем на 24 ч создает условия и предпосылки для оперативного вмешательства. Среди клинических симптомов превалируют: разлитая боль в животе (74–95%), симптомы раздражения брюшины (82,5%), тахикардия (62,5%), лейкоцитоз (40%), лихорадка (38%), кровавый стул (15%) и вздутие живота (6,6%). Из лабораторных данных наиболее специфичны лейкоцитоз, повышение уровня С-реактивного белка и прокальцитонина (спустя 12 ч после перфорации).
Из методов визуализации предпочтение необходимо отдавать компьютерной томографии (КТ). Применение КТ с двойным контрастированием позволяет выявить даже прикрытые перфорации. Многоосевая высокоскоростная КТ дает возможность обнаруживать дефекты минимальных размеров и точно их локализовать в 86% случаев.
Рекомендации:
4.1. Пациенты после диагностической или терапевтической колоноскопии, которые жалуются на боль в животе, дискомфорт или вздутие живота, наличие лихорадки или ректальное кровотечение, должны быть немедленно обследованы для исключения ЯП (Рекомендация 1B).
4.2. Минимальные исследования предполагают определение количества лейкоцитов и уровень С-реактивного белка (Рекомендация 1С).
4.3. Наличие перфорации подтверждается визуализацией свободного газа в брюшной полости или забрюшинном пространстве (Рекомендация 1B) при КТ-обследовании (Рекомендация 1С).
4.4. В случае отграниченного или локального распространение перитонита проведение КТ с двойным контрастированием может быть полезным дополнительным методом для подтверждения возможности неоперативного устранения перфорации толстого кишечника (Рекомендация 1С).
5. Лечебная тактика: консервативная терапия либо эндоскопическая реконструкция
В случае небольших отграниченных перфораций консервативное лечение состоит из последовательного клинического и визуального мониторинга (каждые 3–6 ч) при соблюдении полного покоя кишечника (воздержание от приема пищи). Такая тактика применима у пациентов с отграниченной болью в животе, наличием свободного газа в брюшной полости без диффузного выпота и при стабильной гемодинамике без лихорадки и признаков септического состояния.
Необходима строгая внутривенная инфузия жидкостей для гидратации, антибиотиков широкого спектра действия для предупреждения развития перитонита и сепсиса. Обязательна консультация хирурга!!!
При наличии перфораций больших размеров и признаков перитонита вопрос о неотложном хирургическом вмешательстве рассматривается как разумная и жизнеспасающая мера. Хирургическое лечение также рекомендуется пациентам с сопутствующими заболеваниями толстой кишки, требующими оперативного вмешательства.
Рекомендации:
5.1. Неоперативное (консервативное) лечение при ЯП может быть рекомендовано для отдельных пациентов, со стабильной гемодинамикой, без признаков сепсиса с локальной болезненностью в животе и при отсутствии выпота в брюшной полости по данным КТ-обследования (Рекомендация 1С).
5.2. Эндоскопическое лечение можно рассматривать в качестве первичного вмешательства, если с момента выявления перфорации прошло не более 4 ч, в случае полноценной подготовки кишечника, дефекта небольших размеров, подходящего для малоинвазивного устранения, при соответствующем опыте и умении оператора (Рекомендация 2C).
5.3. Неотложная хирургическая операция показана в случае развития у пациента признаков разлитого перитонита, клинического ухудшения состояния, подозрения на дефект больших размеров, неэффективного консервативного лечения, плохой подготовки кишечника или наличия хирургической патологии толстой кишки, требующей оперативного вмешательства (Рекомендация 1А).
6. Минимальный госпитальный период после эндоскопической реконструкции перфорации
После успешного эндоскопического закрытия желательно, чтобы в ходе наблюдения пациента принимала участие многопрофильная команда врачей при обязательном участии хирурга общего профиля, эндоскописта, гастроэнтеролога и анестезиолога. Воздержание от приема пищи, антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия и внутривенная гидратация жидкостей являются основой лечения.
Рекомендации:
6.1. После консервативного или эндоскопического лечения при ЯП мониторинг и последующие действия должны обеспечиваться многопрофильной командой, включая хирургов. Оптимальной продолжительности периода наблюдения нет, но это зависит от клинического состояния пациента и эффективности проводимого лечения (Рекомендация 1С).
6.2. Контроль эффективности лечения осуществляется по клиническому состоянию пациента и лабораторным показателям, включающим лейкоцитоз, С-реактивный белок, уровень креатинина при обязательном КТ-исследовании брюшной полости (Рекомендация 2C).
7. Рекомендованная продолжительность антибиотикотерапии после успешного эндоскопического или консервативного лечения при перфорациях, а также тромбопрофилактика и начало приема пищи
После успешного эндоскопического закрытия дефекта назначается краткосрочный курс антибиотикотерапии препаратами широкого спектра действия в течение 3–5 дней. КТ-исследование брюшной полости рекомендуется через 5–7 дней для исключения остаточных признаков инфекции и потребности в хирургическом вмешательстве.
7.1. Пациенты, получающие консервативное лечение при ЯП, даже при отсутствии признаков диффузного перитонита, должны принимать антибиотики широкого спектра действия, перекрывающие грамотрицательную и анаэробную флору (Рекомендация 1С).
7.2. После успешного эндоскопического закрытия ЯП рекомендуется короткий курс антибактериальной терапии (3–5 дней), охватывающий грамотрицательные бактерии и анаэробы. Прием препаратов следует прекратить, если после лечения отсутствуют признаки системного воспаления и/или перитонита. Обязателен КТ-контроль состояния брюшной полости (Рекомендация 1С)!
7.3. У пациентов, подвергшихся хирургической операции с адекватным закрытием дефекта, консервативная терапия по возможности должна быть минимизирована после восстановления функции кишечника (Рекомендация 1С).
7.4. Все пациенты после хирургического закрытия ЯП обязаны получать стандартную тромбопрофилактику на период лечения с последующей коррекцией в зависимости характера заболевания (Рекомендация 1B).
7.5. Прием жидкой пищи возможен на 1–2-й день после начала консервативного лечения ЯП в соответствии с клиническим состоянием пациента (Рекомендация 1С).
7.6. Прием жидкой пищи может быть начат сразу же после эндоскопического закрытия ЯП и зависеть от клинического состояния пациента (Рекомендация 1C).
8. Хирургическое лечение ЯП при колоноскопии. Показания к лапароскопической диагностической и терапевтической процедуре при ЯП
Хирургическое лечение показано как неотложная помощь пациентам с признаками разлитого перитонита, сепсисом, обширным дефектом, отсутствием эффекта от консервативного лечения и наличием сопутствующей хирургической патологии кишечника. В то же время первичное хирургическое вмешательство сопровождается высокой частотой осложнений и летальности — 21–44 и 7–25% соответственно.
При лапароскопии возможно визуализировать перфорационный дефект, оценить его размер и конкретное местоположение, а также определить потенциальную причину перфорации (например перфорация, вызванная валом эндоскопа, прижигание, наличие брыжеечных гематом, эмфизема или эффузии), влияющую на выбор метода лечения. Кроме того, визуально можно оценить наличие потенциальных признаков перитонита и при необходимости провести аспирацию и лаваж брюшной полости с определением микробной контаминации.
Хирургическое лечение предполагает восстановление дефекта в кишечной стенке либо выполнение клиновидной резекции. При невозможности — выведение колостомы или формирование межкишечного анастомоза.
Независимо от возможного проведения лапароскопии, КТ-сканирование должно выполняться во всех случаях перед процедурой. Единственным противопоказанием может быть гемодинамическая нестабильность у пациента.
Рекомендации:
8.1. Диагностическая лапароскопия безопасна и может рассматриваться как предпочтительный хирургический подход первой линии для устранения ЯП толстого кишечника, возникшего при колоноскопии (Рекомендация 1С).
8.2. Диагностическая лапароскопия должна проводиться при наличии опыта и навыков у хирурга, а также соответствующих технических возможностей для ее выполнения (Рекомендация 1С).
9. Показания к хирургической конверсии после диагностической лапароскопии. Определение объема хирургического вмешательства
9.1. Конверсию лапароскопии в открытую хирургическую операцию всецело определяют технические возможности хирурга и состояние кишечника, а также общее состояние пациента (Рекомендация 1С).
9.2. Выбор метода хирургического восстановления и объем вмешательства определяются после тщательного осмотра брюшной полости с учетом основной патологии толстой кишки (Рекомендация 2С).
9.3. Ушивание дефекта рекомендуется, если ткани толстой кишки выглядят малоизмененными и хорошо васкуляризованными, а сближение краев дефекта может быть выполнено без натяжения (Рекомендация 2С).
9.4. Клиновидная резекция может быть выполнена при условии сохранения просвета кишечника и если не приведет к его существенному сужению (Рекомендация 2С).
9.5. К резекции толстой кишки необходимо прибегнуть в случае значительных размеров перфорации, нежизнеспособных краев кишечной стенки с широким распространением (Рекомендация 2С).
9.6. Программированная релапаротомия с некрэктомией либо выведение колостомы показано при выявлении ЯП спустя 24 ч после проведения колоноскопии, обширного перитонита, серьезных сопутствующих заболеваний или при шоковом состоянии пациента (Рекомендация 2С).
9.7. Формирование колостомы является принятым и практичным дополнением к хирургическому лечению ЯП (Рекомендация 1С).
9.8. Решение относительно потребности в стоме непосредственно зависит от общего состояния пациента, патологии кишечника и сопутствующих заболеваний и носит ситуационный характер (Рекомендация 1С).
9.9. В случае ранней операции (<24 ч после колоноскопии) у пациента с хорошей подготовкой кишечника, минимальным перитонеальным загрязнением и адекватной антибактериальной терапией следует избегать дренирования брюшной полости (Рекомендация 2С).
9.10. В случае отсроченной операции (>24 ч после колоноскопии) у пациента с плохой подготовкой кишечника или обширным перитонеальным загрязнением показано дренирование брюшной полости (Рекомендация 2С).
- de’Angelis N., Di Saverio S., Chiara O. et al. (2018) 2017 WSES guidelines for the management of iatrogenic colonoscopy perforation. World J. Emergency Surgery, 13: 5.
Александр Осадчий
