Хирургический метод является основным способом лечения при практически всех разновидностях злокачественных новообразований желудка. Лапароскопическая гастрэктомия на сегодня признана альтернативой традиционному открытому хирургическому вмешательству у пациентов с аденокарциномой желудка в ранних стадиях заболевания. Отличные непосредственные и ближайшие клинические результаты при минимальной травматичности переводят эту операцию в разряд приоритетных процедур. И хотя существующие рекомендации отличаются для разных стран, а имеющийся опыт малоинвазивной хирургии во многом определяется технической оснащенностью, тенденция малоинвазивного лечения пациентов с раком желудка постепенно вытесняет традиционный хирургический подход. Развитие новых технически совершенных инструментов для малоинвазивных вмешательств позволит расширить показания к лапароскопической гастрэктомии при различных стадиях заболевания в ближайшем будущем.
В настоящее время проводятся несколько многоцентровых проспективных рандомизированных исследований в странах с высоким уровнем заболеваемости раком желудка для оценки эффективности и безопасности хирургических методик, в том числе и малоинвазивных, а также для оценки непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения.
В представленном обзоре авторы Тайел Сон (Taeil Son) и Ву Джин Хунг (Woo Jin Hyung) из отдела хирургии Медицинского колледжа Йонсей (Department of Surgery, Yonsei University College of Medicine), Сеул, Южная Корея, попытались ответить на вопрос о современных представлениях, касающихся лапароскопической гастрэктомии при раке желудка, а также осветить спорные вопросы данной методики. Статья опубликована в «Международном журнале гастроэнтерологии» («World Journal of Gastroenterology») в 2016 г.
Хирургическая резекция является основным методом лечения аденокарциномы желудка в мультидисциплинарном терапевтическом подходе, дает возможность индивидуализировать лечение и повысить его качество. Тем не менее, как подчеркивают авторы исследования, это не привело к сколь-нибудь значимому прогрессу в лечении из-за весьма постепенного повышения выживаемости.
Тенденции в лечении пациентов с раком желудка за последнее десятилетие радикально изменились, особенно в восточном полушарии: от теоретических предпосылок трактовки патогистологических данных (определение стадии инвазии, вовлечения лимфатических узлов и т.п.) до разработанных методов эндоскопической резекции желудка и расширенной лимфодиссекции. Это обусловило радикально противоположные результаты лечения рака желудка в восточных странах (Корея, Япония) по отношению к западным. Как подчеркивают авторы, выявление рака желудка в ранних стадиях заболевания и применение лапароскопической резекции либо гастрэктомии в этот период резко улучшили исходы лечения и повысили функциональность вмешательства.
Результаты лечения на ранней стадии более чем впечатляющие — отдаленная выживаемость составляет 96%. Данный подход дает возможность выполнить резекцию опухоли малоинвазивными методами с дополнением ее расширенной лимфодиссекцией, что создает условия для полноценной жизни пациенту.
Однако лапароскопическая гастрэктомия может быть применена только у ограниченного числа пациентов, отвечающих строгим критериям. Идеальными условиями считаются: аденокарцинома желудка (T1N0), ограниченная подслизистым слоем тела и дна без признаков регионарного метастазирования лимфатических узлов, не требующих расширенной лимфодиссекции, за исключением тех узлов, которые могут быть удалены без технических сложностей.
Однако в странах Восточной Азии показания к лапароскопической гастрэктомии за последнее время значительно расширились, и на сегодня процедуру выполняют даже при инвазиях в лимфатические узлы, расположенные перигастрально, и прорастании опухоли в мышечный слой. Авторы подчеркивают, что это не привело к ухудшению результатов лечения, являющихся сопоставимыми с таковыми при открытой хирургии. Но это требует дополнительного изучения.
Тем не менее к более широкому применению лапароскопических методик для лечения больных раком желудка наталкивают полученные в последнее время достаточные доказательства их безопасности и эффективности практически во всех ведущих клиниках мира. Промежуточный анализ 179 лапароскопических гастрэктомий и 161 открытой гастрэктомии из крупнейшего рандомизированного клинического исследования лечения пациентов с раком желудка в ранних стадиях, включающего 1416 участников, выявил сходные результаты лечения. И все же частота выполнения лапароскопической гастрэктомии остается низкой из-за технических сложностей формирования дистального анастомоза и адекватной лимфодиссекции.
Радикализм для достижения положительных результатов при инфильтративном раке — аксиома. С этой целью необходимо полностью удалить лимфатические узлы (определенное количество) вдоль общей печеночной артерии (LN 8), чревного ствола (LN 9) и селезеночной артерии (LN 11), а также лимфатические узлы по ходу печеночной артерии (LN 12) в случаях дистальной субтотальной гастрэктомии. Это технически может выполнить не каждый хирург, владеющий малоинвазивной техникой, что, как пишут авторы исследования, ограничивает широкое распространение методики.
Однако это заключение оказалось клинически несущественным, поскольку такой подход не повлиял на ближайшие и отдаленные результаты выживаемости, но при этом на порядок снизил потребность в анальгезии и сократил длительность пребывания в стационаре. В конечном итоге все определяется опытностью хирурга. В литературе все чаще появляются сообщения о положительных результатах лечения распространенного рака желудка, сопоставимые с данными открытой хирургии.
Останавливаясь на технических особенностях лапароскопической гастрэктомии, авторы указывают на такие детали:
- техническое развитие эндоскопической техники поможет значительно расширить возможности хирургического вмешательства;
- внедрение в клиническую практику формирования интракорпорального анастомоза сделало процедуру «полностью лапароскопической», отменив потребность в мини-лапаротомии для удаления резецированного желудка;
- замена ручного шва аппаратным позволила формировать не только гастроеюноанастомоз, но и интракорпоральный анастомоз с пищеводом. Предложенная интракорпоральная параллельная эзофагоеюностомия с использованием линейного степплера оказалась надежной и безопасной методикой.
В заключении авторы подчеркивают, что развитие малоинвазивных технологий позволит значительно расширить возможности в лечении рака желудка любых стадий и с любой локализацией метастатических узлов. Значительные успехи в терапии больных раком, достигнутые в странах с высокой заболеваемостью (страны Азии), — тому подтверждение.
Полученные сопоставимые результаты лечения пациентов с раком желудка с использованием лапароскопических методик и открытой хирургии требуют более широкого их применения в клинической практике.
- Taeil Son, Woo Jin Hyung (2016) Laparoscopic gastric cancer surgery: Current evidence and future perspectives. World J. Gastroenterol., 22(2): 727–735.
Александр Осадчий
