Бронхолегочная дисплазия является серьезным осложнением у крайне недоношенных детей. Зарегистрированная заболеваемость бронхолегочной дисплазией колеблется от 24% у недоношенных новорожденных (более 28 нед гестационного возраста) до 79% у рожденных на 23-й неделе беременности. При этом выжившие младенцы подвержены долгосрочному повреждению не только ткани легких, но и головного мозга.
Центральную модулирующую роль в патогенезе бронхолегочной дисплазии играет воспаление ткани легких. Известно, что глюкокортикостероидные препараты обладают выраженным противовоспалительным действием, однако результаты ранее проведенных рандомизированных контролируемых исследований показывают, что системное применение этих лекарственных средств хоть и снижает частоту развития бронхолегочной дисплазии, но повышает риск развития кратко- и долгосрочных побочных эффектов.
Теоретически, применение ингаляционных или инстилляционных глюкокортикостероидов демонстрирует высокое легочное депонирование, низкую системную биодоступность и быстрый системный клиренс, тем самым снижая частоту развития побочных эффектов. В ряде систематических обзоров рассматривается использование ингаляционных кортикостероидов для профилактики бронхолегочной дисплазии, однако полученные результаты остаются спорными и противоречивыми.
Исходя из этого, ученые из Китая провели систематический обзор и метаанализ с последовательным анализом ранее опубликованных рандомизированных клинических исследований с целью изучения потенциальной эффективности и безопасности применения ингаляционных и инстилляционных глюкокортикостероидов для снижения риска развития бронхолегочной дисплазии и летальных исходов у недоношенных детей по сравнению с плацебо или системными глюкокортикостероидами. Результаты этой работы опубликованы 15 декабря 2017 г. в журнале «BMC Pulmonary Medicine».
Отмечается, что поиск соответствующих исследований проведен в различных электронных базах данных, включая PubMed, Web of Science, Embase, Cochrane Library, Clinicaltrials.gov, Controlled-trials.com, Google Scientist, VIP, WangFang, и материалах заседаний Педиатрического академического общества (с 1980 г.) вплоть до 31 декабря 2016 г. В целом, в 20 исследованиях введения глюкокортикостероидов в дыхательные пути (16 — ингаляционных, 4 — инстилляционных) и плацебо участвовали 2484 ребенка, а в 5 испытаниях ингаляционных против системных глюкокортикостероидов — 765 детей.
Выявлено, что применение ингаляционных и инстилляционных глюкокортикостероидов ассоциируется со значительно меньшей вероятностью развития бронхолегочной дисплазии или наступления летального исхода по сравнению с плацебо. При этом анализ подгрупп, основанный на различных препаратах, показал, что частота развития патологии или наступления смерти значительно ниже при назначении будесонида. Более того, применение глюкокортикостероидных препаратов достоверно уменьшает продолжительность механической вентиляции легких и снижает частоту развития некоторых осложнений по сравнению с плацебо.
При сравнении ингаляционных, инстилляционных и системных глюкокортикостероидов авторы не выявили различия в их применении в отношении риска развития бронхолегочной дисплазии или летального исхода. Однако установлено, что применение системных глюкокортикостероидов ассоциировано с более короткой продолжительностью механической вентиляции легких, в то время как ингаляционный и инстилляционный варианты применения лекарственных средств связаны с меньшей частотой развития гипергликемии.
Резюмируя, авторы акцентируют внимание, что применение ингаляционных и инстилляционных глюкокортикостероидов ассоциировано с более низкими риском развития бронхолегочной дисплазии, ее осложнений и сопутствующих заболеваний, летального исхода, а также потребностью в применении системных глюкокортикостероидов и механической вентиляции легких по сравнению с плацебо, а их эффективность эквивалентна системным глюкокортикостероидам.
Как заявляют исследователи, руководящие принципы Европейского консенсуса по управлению респираторным дистресс-синдромом (European Consensus Guidelines on the Management of Respiratory Distress Syndrome) не рекомендуют использовать ингаляционные формы глюкокортикостероидов для профилактики бронхолегочной дисплазии до получения дополнительных данных о безопасности этих препаратов. В связи с этим авторы считают, что результаты настоящего систематического обзора и метаанализа могут повлиять на будущие обновления указанных и других клинических рекомендаций. Однако следует учитывать, что для разработки точного лечения и соответствующих регламентирующих документов необходимо определить единые критерии типа доставки лекарственного средства, длительности лечения и др.
Стоит уточнить, что у настоящего систематического обзора и метаанализа есть ограничения, не позволяющие экстраполировать результаты на каждую ситуацию. Все изученные исследования имели различный дизайн и клинические характеристики участников. Необходимо понимать, что эффект применения ингаляционных и инстилляционных глюкокортикостероидов может отличаться в зависимости от гестационного возраста пациента, особенно в отношении крайне недоношенных детей.
В заключение исследователи пришли к выводам, что результаты проведенных систематического обзора и метаанализа показывают, что по сравнению с плацебо применение как ингаляционных, инстилляционных (особенно будесонида), так и системных глюкокортикостероидов практически эквивалентно снижает риск развития бронхолегочной дисплазии и летального исхода. Однако уточняется, что более точные оценки дозировки, типа и длительности терапии, а также долгосрочная безопасность должны быть установлены в более крупных испытаниях.
- Zhang Z.Q., Zhong Y., Huang X.M., Du L.Z. (2017) Airway administration of corticosteroids for prevention of bronchopulmonary dysplasia in premature infants: a meta-analysis with trial sequential analysis. BMC Pulm. Med., 17(1): 207.
Олег Мартышин
