Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) со сфинктеротомией является первым этапом лечения при холедохолитиазе. Несмотря на выполненную хирургическую сфинктеротомию, у 10–15% пациентов не удается достичь полной эвакуации. Речь идет, как правило, о множественном холедохолитиазе или наличии крупных камней — камни ≥15 мм в диаметре или наличие ≥3 камней в просвете холедоха. Наиболее часто такого рода осложнения возникают у лиц пожилого возраста. Повторные попытки малоинвазивного удаления множественных камней протоковой системы не всегда приносят желаемый клинический результат. Риск неудачи резко возрастает при сопутствующих периампуллярных дивертикулах, извилистости хода внутрипеченочных протоков либо их стриктуры, перенесенных в прошлом оперативных вмешательствах на желудке, двенадцатиперстной кишке и поджелудочной железе.
Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия, электрогидравлическая или лазерная контактная литотрипсия, используемые или как самостоятельные методики, или в сочетании с ЭРХПГ, могли бы помочь в данной ситуации. Но они не всегда имеются в наличии в центрах, а сама процедура занимает длительное время. Фактор времени, к сожалению, играет ведущую роль в уменьшении выраженности негативных последствий нарушения оттока желчи, особенно у пациентов пожилого возраста, имеющих множество сопутствующих заболеваний.
Временное размещение пластикового стента в билиарной протоковой системе может рассматриваться как альтернативная процедура, обеспечивающая дренаж желчи до возможного вмешательства, снижая риск развития печеночной дисфункции и гепатоторгии. Расширение протока может привести к уменьшению размера и размещения камней, что значительно повысит эффект от повторной ЭРХПГ. Несмотря на довольно широкое применение стентов для дренирования протокой системы, их наиболее часто назначают как паллиативную процедуру при неоперабельных опухолях гепатопанкреатодуоденальной области с целью улучшения оттока желчи. Тем не менее их можно с высокой эффективностью использовать для безоперационного (имеется в виду метод открытой хирургии) лечения множественного и сложного холедохолитиаза. Опыт применения стентов для лечения пациентов со сложным холедохолитиазом изложен ниже. Работа выполнена под руководством Хасана Бекташа (Hasan Bektaş, Department of General Surgery, Istanbul Training and Research Hospital, Istanbul, Turkey) из отделения общей хирургии при Стамбульском научно-исследовательском центре, Турция. Результаты работы опубликованы в журнале «Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne» («Видеохирургия и другие малоинвазивные технологии») в 2017 г.
Авторы приводят результаты собственных клинических наблюдений за двухлетний период с участием 85 пациентов. Как сообщают авторы, пациенты были распределены на две группы: 1-я (31,7%) представлена пациентами с одним стентом; 2-я (68,2%) — с использованием ≥2 стентов. Во 2-й группе использовано в среднем — 4,08 (2–12) стента на пациета. Средний размер холедоха в 1-й группе оказался равным 15,7±4,6 (8–27) мм и 17,2±5,2 (7–40) мм — во 2-й группе (р=0,79). Среднее время пребывания стента в холедохе составило 76,5±45,3 (21–161) дней в 1-й группе и 277,5±388,3 (18–2326) дней — во 2-й группе, что было значительно больше, чем в 1-й группе (p=0,004). Средний размер камней в холедохе до стентирования составлял 8,55±5,71 мм в 1-й группе и 16,35±8,45 мм — во 2-й группе и был больше, чем в 1-й группе (p=0,003). Среднее наблюдение пациентов в 1-й и 2-й группах составило 226,5±383,7 (21–1267) дней и 308,3±407,8 (18–2326) дней соответственно (p=0,034). После стентирования средний размер холедохеальных камней составил 7,27±7,22 мм в 1-й группе и 12,23±6,1 мм — во 2-й группе, и отмечено статистически доказанное уменьшение размера по сравнению с дооперационным периодом (р=0,001). Нами выявлено увеличение скорости полного удаления камня с применением нескольких стентов. Как сообщают авторы, после стентирования им удалось достичь миграции камней и их протрузии в кишечник у 92,3%участников 1-й группы и у 90,3% — 2-й группы, а удаление стентов выполнено у всех пациентов. Таким образом, возможность удаления камней у всех пациентов рассматривается как показатель эффективности и безопасности метода. Отсутствие осложнений, обусловленных непосредственно билиарным стентированием, дает право широкого применения временных стентов для лечения пациентов со сложным холедохолитиазом. Множественное стентирование позволяет обеспечить обтекание обтурированных камней в просвете желчевыводящей системы, улучшить их подвижность в ответ на дыхательные экскурсии и повысить их миграционную способность.
В заключении авторы подчеркивают, что методика билиарного стентирования временными стентами пациентов с проблемным холедохолитиазом и неудачной попыткой ЭРХПГ позволит достичь полного удаления камней без обязательного хирургического вмешательства.
Использование большого количества (более 4) стентов можно рассматривать как надежную и безопасную процедуру для полного удаления камней из билиарной системы в обход хирургического вмешательства.
- Bektaş H., Gürbulak B., Deniz Şahin Z. et al. (2017) Multiple plastic biliary stent placement in the management of large and multiple choledochal stones: single center experience and review of the literature. Videosurgery Miniinv., 12(3): 231–237.
Александр Осадчий
