Сердечно-сосудистые заболевания по-прежнему являются основной причиной смертности и заболеваемости во всем мире и связаны со снижением качества жизни и высокими финансовыми затратами. Руководствуясь личным клиническим суждением, а также практическими рекомендациями, лечащий врач принимает решение о назначении антигипертензивной или антигиперлипидемической терапии с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента. Однако рекомендации об инициировании терапии для пациентов с артериальной гипертензией или гиперхолестеринемией, но без установленных сердечно-сосудистых заболеваний, могут быть изменены, поскольку до сих пор они находятся на стадии обсуждения.
В настоящее время рекомендации в гайдлайнах, касающиеся начала фармакотерапии, зачастую основаны на оценках комбинированного риска. В предыдущих руководствах учитывали отдельные факторы риска (повышенное артериальное давление, уровень холестерина и др.), в результате чего лекарственные средства назначали пациентам, которые в настоящее время классифицированы в группу низкого кардиоваскулярного риска, что со временем привело к потенциально нежелательному применению антигипертензивной и антигиперлипидемической терапии с учетом баланса риска и преимуществ.
Существует мнение, что практикующие врачи знают, что назначение лекарственных средств пациентам группы низкого сердечно-сосудистого риска является нецелесообразным, однако страх перед потенциально возможными негативными последствиями и отсутствие доказательств для прекращения профилактической терапии не позволяют им изменить выбранный курс. Поэтому изучение положительного (например повышение качества жизни) и отрицательного (например повышение кардиоваскулярного риска или развитие побочных эффектов) влияния при отмене профилактических сердечно-сосудистых препаратов у пациентов с низким риском развития кардиоваскулярной патологии может иметь важное значение как для практикующих врачей, так и для больных.
В связи с этим ученые Нидерландов провели рандомизированное контролируемое многоцентровое исследование ECSTATIC (Evaluating Cessation of STatins and Antihypertensive Treatment In primary Care (Оценка отмены приема статинов и антигипертензивной терапии в рамках первичной помощи)), цель которого заключалась в определении, является ли безопасной и экономически эффективной попытка прекращения применения профилактических сердечно-сосудистых препаратов у пациентов с низким сердечно-сосудистым риском, принимающих эти лекарственные средства без показаний, в соответствии с действующими руководящими принципами. Результаты этой работы опубликованы 11 января 2018 г. в журнале «BMC Medicine».
Участниками исследования стали 1067 пациентов первичного звена медицинской помощи в возрасте от 40 до 70 лет без имеющихся сердечно-сосудистых заболеваний, применявших потенциально нецелесообразные профилактические антигипертензивные или антигиперлипидемические лекарственные средства в течение 1 года до начала периода наблюдения. Исследователи использовали специальный алгоритм оценки 10-летнего риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертности по причине кардиоваскулярной патологии без дополнительных факторов риска, а медианный период наблюдения составил 2 года. То есть, как отмечают ученые, по сути в исследовании приняли участие лица, которым не рекомендована фармакотерапия в соответствии с Нидерландскими руководящими принципами по управлению сердечно-сосудистыми рисками (Dutch guideline for Cardiovascular Risk Management).
Стоит уточнить, что отмена применения профилактических препаратов проводилась постепенно (в виде снижения дозировки) под контролем уровня артериального давления и холестерина в крови, при этом врачам общей практики рекомендовали следовать Нидерландскому гайдлайну кардиоваскулярного риска по (ре-)инициации фармакотерапии (Dutch guideline for cardiovascular risk for (re-)initiation of medication).
Результаты исследования ECSTATIC свидетельствуют, что попытка постепенной отмены применения профилактических сердечно-сосудистых препаратов у пациентов с прогнозируемым низким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний безопасна в краткосрочной перспективе, но не обязательно улучшает качество жизни или значимо снижает затраты на медицинское обслуживание. Более того, только 27% участников продолжили намеченный курс и не принимали профилактические сердечно-сосудистые препараты после двух лет наблюдения.
Тем не менее попытка прекращения применения препаратов может быть рассмотрена у пациентов с низким сердечно-сосудистым риском, например во время рутинного (ежегодного) обследования их сердечно-сосудистой системы и в результате совместного принятия решения врачом и пациентом. И хотя попытка отмены применения лекарств потенциально повышает риск развития артериальной гипертензии примерно на 20–60%, а риск развития гиперхолестеринемии — примерно на 5–15%, баланс риска (будущего) развития побочных эффектов и преимуществ в отношении отдельных пациентов в совокупности с предпочтениями самих больных может все же подтолкнуть врача в сторону предложения индивидуальной попытки отмены препаратов пациенту.
Когда предпринимается попытка отказа от применения профилактических сердечно-сосудистых препаратов у пациентов с низким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, важно следить за уровнем артериального давления и холестерина в крови, особенно в первые 3 мес после отмены препаратов, и оценивать, следует ли возобновлять медикаментозное лечение. Сочетание отмены препаратов и вмешательства в образ жизни могло бы эффективнее ограничивать повышение уровня артериального давления и холестерина в крови, а также снижать риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.
В заключение авторы пришли к выводам, что стратегия структурированной отмены применения профилактических препаратов для всех пациентов с низким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний в общей практике не рекомендуется в связи с низкой приверженностью пациентов измененному курсу и недостаточным повышением качества жизни, но попытку отмены препаратов в краткосрочной перспективе при адекватном контроле уровня артериального давления и холестерина в крови все же можно рассматривать для отдельных пациентов с низким кардиоваскулярным риском.
- Luymes C.H., Poortvliet R.K.E., van Geloven N. et al. (2018) Deprescribing preventive cardiovascular medication in patients with predicted low cardiovascular disease risk in general practice — the ECSTATIC study: a cluster randomised non-inferiority trial. BMC Med., 16(1): 5.
Олег Мартышин
