Частота развития венозного тромбоэмболизма в ортопедической практике остается очень высокой. Показатели тромбоза глубоких вен при общей артропластике колена могут достигать 88% без применения соответствующих превентивных мер, однако соблюдение рекомендаций по профилактике позволяет уменьшить их до 1,16%.
Национальный институт здравоохранения и ухода (NICE), Великобритания, рекомендует всем пациентам, которым показано протезирование тазобедренного сустава, коленного либо иного ортопедического вмешательства, проводить профилактику венозных тромбоэмболических осложнений (ВТО) после стратификации риска. С этой целью рекомендовано применять фармакологические и механические средства для предотвращения ВТО. Антитромботическая фармакологическая профилактика проводится в течение 28–35 дней при замене тазобедренного сустава и 10–14 дней — после замены коленного сустава как минимум. При этом ацетилсалициловая кислота в целях антитромботической профилактики нигде не фигурирует, что прямо противоположно рекомендациям Американского колледжа пульмонологов (American College of Chest Physicians — ACCP), рекомендующих применять ацетилсалициловую кислоту как возможный препарат. При этом низкомолекулярные гепарины являются препаратами первой линии, а длительность профилактики составляет 35 дней. Рекомендации Американской академии хирургов-ортопедов (American Academy of Orthopaedic Surgeons — AAOS) предлагают использовать разноплановый подход к профилактике венозного тромбоэмболизма без указания конкретного фармакологического агента, поскольку, как полагают, нет убедительных доказательств преимуществ какого-либо из назначаемых препаратов. В связи с этим рекомендовано тактику антитромботической профилактики обсуждать с пациентом. Таким образом, на сегодня нет четких рекомендаций по назначению того или иного препарата для профилактики венозного тромбоэмболизма в ортопедической хирургической практике, а имеющиеся — не согласуются между собой.
В то же время в литературе имеется достаточно сообщений о высокой эффективности применения ацетилсалициловой кислоты для тромбопрофилактики в ортопедической практике, при этом подчеркивается ее сопоставимая эффективность с традиционно применяемыми антикоагулянтами. Низкая частота развития кровотечений и невысокая стоимость препарата возобновили интерес к его применению в ортопедической практике.
Группа авторов под руководством Дилана Мистри (Dilan Mistry, South Wales Orthopaedic Research Network, Cardiff University, Welshbone, Cardiff, United Kingdom), Кардифф, Великобритания, для ответа на вопрос об эффективности и безопасности применения ацетилсалициловой кислоты в ортопедической практике для профилактики ВТО провели анализ источников литературы за последние три (2014–2017) года, в которых сообщалось о применении ацетилсалициловой кислоты для предупреждения развития тромбозов. Результаты исследования опубликованы в «Surgery Journal» («Хирургический журнал») в 2017 г.
Как сообщают авторы, после анализа статей, полученных из базы MEDLINE/EMBASE, включавшей результаты тромбопрофилактики у 43 012 пациентов, которым назначали ацетилсалициловую кислоту, при ортопедических хирургических вмешательствах венозный тромбоз развился у 283 (0,66%) пациентов. Хорошая переносимость препарата и простота применения, не требующая контроля коагуляции, отмечены во всех исследованиях.
Средняя доза (100 мг) оказывала достаточный антитромботический эффект. Частота ВТО у принимавших ацетилсалициловую кислоту была ниже, чем при применении низкомолекулярных гепаринов, и сопоставима с приемом ривароксабана и фондапаринукса. Риск развития значимых кровотечений в послеоперационный период на фоне приема ацетилсалициловой кислоты не отмечен и не потребовал переливания крови. При этом риск кровотечения на фоне приема непрямых антикоагулянтов возрастает до 4–8%. В этом отношении применение ацетилсалициловой кислоты было отмечено хорошим профилем побочных эффектов.
Ацетилсалициловая кислота в сравнении с варфарином, применяемым для поддержания международного нормализованного отношения на уровне ≥1,8 и профилактики ВТО, оказалась более эффективной для предупреждения развития тромбоэмболии легочной артерии. Ее возникновение отмечали у 0,29% на фоне приема ацетилсалициловой кислоты и у 0,99% — варфарина. Развитие вдвое меньшего количества кровотечений, осложнений со стороны оперированной раны при применении ацетилсалициловой кислоты напрямую способствовало уменьшению экономических затрат на лечение: ранняя активизация пациента, отсутствие надобности мониторинга гемостаза, риска фатальных кровотечений и необходимости в переливании крови сократили госпитальный период и ускорили выписку пациента.
Таким образом, отмеченная во всех представленных источниках литературы доказанная эффективность ацетилсалициловой кислоты для тромбопрофилактики венозных осложнений в ортопедии позволяет применять ацетилсалициловую кислоту шире, не опасаясь за безопасность. Доказанная эффективность при значительно более низких экономических затратах по сравнению с применением непрямых антикоагулянтов, низкомолекулярных гепаринов и ривароксабана позволяет отдать приоритет в пользу более широкого применения ацетилсалициловой кислоты. Хорошая переносимость, высокий профиль безопасности и простота применения делают ацетилсалициловую кислоту препаратом выбора — заключают авторы исследования.
- Mistry D.A., Chandratreya A., Lee P.Y.F. (2017). A Systematic Review on the Use of Aspirin in the Prevention of Deep Vein Thrombosis in Major Elective Lower Limb Orthopedic Surgery: An Update from the Past 3 Years. Surg. J., 03(04): e191–e196.
Александр Осадчий
