Острый бронхиолит является одним из наиболее частых инфекционных заболеваний нижних дыхательных путей у детей, наиболее распространенным возбудителем которого является респираторно-синцитиальный вирус. Другими, менее распространенными патогенами, могут быть вирусы парагриппа, аденовирус, вирусы гриппа А и В, риновирус, метапневмовирус человека и др. Практически все дети к двухлетнему возрасту уже инфицированы респираторно-синцитиальным вирусом, при этом в 40–50% случаев развиваются заболевания нижних дыхательных путей, а в 1–2% — еще более тяжелые состояния, требующие госпитализации.
По оценкам, в глобальном масштабе в 2015 г. около 1,4 млн госпитализаций и 27 300 внутрибольничных летальных исходов были связаны с острой респираторно-синцитиальной вирусной инфекцией нижних дыхательных путей у младенцев до 6-месячного возраста. Основными патологическими изменениями при остром бронхиолите являются перибронхиальная воспалительноклеточная инфильтрация, отек слизистой и подслизистой оболочек, некроз и десквамация клеток реснитчатого эпителия, пролиферация клеток кубического эпителия, а также избыточная секреция слизи.
Все эти патологические процессы приводят к обструкции дыхательных путей, ателектазу и нарушению газообмена. Диагноз острого бронхиолита обычно основывается на клинических признаках. Несмотря на различия в самом определении бронхиолита, общепризнано, что острый бронхиолит диагностируют при первом эпизоде острых хрипов у детей в возрасте младше двух лет при наличии признаков вирусной инфекции верхних дыхательных путей (насморк, кашель или лихорадка). Эти же критерии диагностики острого бронхиолита также широко используются в клинических испытаниях.
При этом для идентификации возбудителя могут быть использованы иммунофлуоресцентные тесты, методы иммуноферментного анализа и исследования культуры назофарингеального аспирата. Стандартное лечение при остром бронхиолите заключается в поддерживающей терапии и включает обеспечение адекватного обмена кислорода, прием жидкости и кормление ребенка, поскольку нет убедительных доказательств в отношении других методов. В то же время может быть уместной и симптоматическая терапия.
Теоретически эпинефрин оказывает благоприятный эффект при остром бронхиолите благодаря альфа-адренергическим свойствам, что приводит к вазоконстрикции и уменьшению отека дыхательных путей. Однако один из Кокрановских обзоров показал, что ингаляционный эпинефрин при остром бронхиолите приводит к умеренному краткосрочному улучшению состояния амбулаторных, но не стационарных пациентов.
Также среди госпитализированных детей изучена ингаляционная рекомбинантная дезоксирибонуклеаза (как муколитическое средство), однако никакого существенного эффекта не выявлено в отношении клинических показателей тяжести заболевания или продолжительности пребывания в лечебном учреждении.
Для лечения детей с острым бронхиолитом используют гипертонический солевой раствор как дешевый и эффективный метод, при этом большинство рандомизированных исследований показывают, что ингаляция 3% раствора может значительно сократить продолжительность пребывания в больнице и улучшить показатель клинической тяжести у детей с острым вирусным бронхиолитом.
В связи с этим ученые Бразилии, Австралии и Канады провели систематический обзор исследований с целью оценки эффективности и безопасности применения ингаляций гипертонического солевого раствора для лечения детей с острым бронхиолитом. Результаты этой работы опубликованы 21 декабря 2017 г. в Кокрановской базе данных систематических обзоров (Cochrane Database of Systematic Reviews).
Поиск соответствующих исследований проведен в Центральном Кокрановском реестре контролируемых исследований (Cochrane Central Register of Controlled Trials — CENTRAL), электронных базах данных MEDLINE, Embase, CINAHL, LILACS и Web of Science. Дополнительно был проведен поиск в рамках Регистрационной платформы международных клинических испытаний Всемирной организации здравоохранения (World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform — WHO ICTRP) и Реестра текущих исследований Национальных институтов здравоохранения Соединенных Штатов Америки (US National Institutes of Health Ongoing Trials Register — ClinicalTrials.gov).
Авторы включили в настоящий обзор рандомизированные и квазирандомизированные контролируемые исследования, при этом исключив испытания, в которых участвовали пациенты с рецидивирующими хрипами, интубированные или находящиеся на искусственной вентиляции легких, а также исследования, в которых оценена только легочная функция. Участниками стали дети в возрасте до 24 мес с диагнозом «острый бронхиолит», являющиеся пациентами отделений неотложной помощи, стационаров и амбулаторными больными, при этом не была обязательным условием верификация вирусной инфекции. В результате идентифицированы 28 подходящих рандомизированных контролируемых исследований с 4195 участниками.
Виды вмешательств:
- Ингаляция гипертонического солевого раствора против ингаляции 0,9% солевого раствора.
- Ингаляция гипертонического солевого раствора плюс бронходилататор против ингаляции 0,9% солевого раствора.
- Ингаляция гипертонического солевого раствора плюс бронходилататор против ингаляции 0,9% солевого раствора плюс аналогичный бронходилататор.
- Ингаляция гипертонического солевого раствора или он же плюс бронходилататор против стандартного лечения.
- Ингаляция гипертонического солевого раствора против ингаляции 0,9% солевого раствора против отсутствия вмешательства.
Первичным исходом исследования стали продолжительность госпитализации для стационарных пациентов и вероятность госпитализации для амбулаторных и больных отделения неотложной помощи. Вторичные исходы: показатель клинической тяжести заболевания; повторная госпитализация; показатели оксиметрии; частота дыхания; частота сердечных сокращений; время купирования симптомов заболевания; продолжительность внутрибольничной оксигенотерапии; необходимость дополнительной терапии (бронходилататоры, системные глюкокортикостероиды, антибиотики, оксигенотерапия); результаты тестирования функции легких; радиологические данные; побочные эффекты (тахикардия, артериальная гипертензия, бледность, тремор, тошнота, рвота, диарея и острая задержка мочи). В результате исследователи выявили, что у госпитализированных детей, получавших ингаляционный гипертонический солевой раствор, была статистически значимая более короткая средняя продолжительность пребывания в лечебном учреждении по сравнению с пациентами с ингаляциями 0,9% солевого раствора. Установлено, что применение гипертонического солевого раствора снижает риск госпитализации на 14% по сравнению с 0,9% солевым раствором среди детей, получавших медицинскую помощь в амбулаторных условиях или в отделениях неотложной помощи.
Результаты анализа подгрупп свидетельствуют, что эффективность применения ингаляционного гипертонического солевого раствора в отношении снижения риска госпитализации оказалась выше среди пациентов, получавших медицинскую помощь в амбулаторных условиях или в отделениях неотложной помощи при наличии у них вирусологической верификации возбудителя и применении более двух доз ингаляционного гипертонического солевого раствора.
Потенциальные побочные эффекты, преимущественно острый бронхоспазм, являются проблематичным вопросом при использовании ингаляций гипертонического солевого раствора, однако в 13 изученных исследованиях не сообщается о каких-либо значительных неблагоприятных эффектах среди 1363 участников исследования, в то время как в 96% случаев параллельно применяли бронходилататоры. И только одно неблагоприятное событие зарегистрировано в 11 исследованиях с участием 2360 испытуемых. В большинстве случаев неблагоприятные события были незначительными и разрешались спонтанно и самостоятельно, в связи с чем исследователи заявляют, что ингаляционный гипертонический солевой раствор является безопасным вариантом лечения детей с бронхиолитом, особенно в сочетании с бронходилататорами.
Авторы отмечают, что преимущества ингаляционного гипертонического солевого раствора в отношении улучшения клинической оценки тяжести течения заболевания наблюдали в первые три дня лечения как среди амбулаторных, так и среди пациентов стационарных отделений. Тем не менее большинство исследований в отделениях неотложной помощи не продемонстрировали значительной эффективности гипертонического солевого раствора в улучшении клинических показателей в течение короткого периода времени (от 30 до 120 мин).
Концентрация ингаляционного гипертонического солевого раствора составляла 3% во всех, кроме пяти, изученных исследованиях. Авторы не выявили превосходства более высокой концентрации (5%, 6% и 7%) гипертонического солевого раствора по сравнению с 3% раствором в отношении улучшения клинических исходов. Напротив, анализ подгрупп показал более высокую эффективность 3% гипертонического солевого раствора в отношении сокращения продолжительности пребывания в стационаре по сравнению с более концентрированными растворами.
Доказательства, полученные в результате этого обзора, могут иметь широкую применимость, поскольку ученые включали исследования, проводимые в странах с высоким и низким уровнем доходов и в различных стационарных, неотложных и амбулаторных условиях. Однако поскольку во всех, кроме двух включенных в обзор, исследованиях изучали детей с легким и умеренным бронхиолитом, следует проявлять осторожность при экстраполяции результатов этого обзора на пациентов с более тяжелыми формами заболевания, требующими искусственной вентиляции легких, интенсивной помощи и т.п. К тому же, основные патологические изменения в дыхательных путях могут различаться в зависимости от тяжести течения бронхиолита, а соответственно, возможны различные реакции на лечение гипертоническим солевым раствором.
В заключение авторы пришли к выводу, что имеющиеся данные свидетельствуют о том, что применение ингаляционного гипертонического солевого раствора может несколько сократить продолжительность пребывания в больнице детей, госпитализированных с острым вирусным бронхиолитом, и улучшить показатели клинической тяжести течения заболевания. Такой подход также может снизить риск госпитализации среди амбулаторных и пациентов отделения неотложной помощи. Лечение с использованием ингаляционного гипертонического солевого раствора имеет хороший профиль безопасности, однако качество доказательств в настоящем обзоре недостаточное для поддержки рутинного использования данного метода у детей с острым бронхиолитом.
Ученые считают, что необходимы дальнейшие многоцентровые рандомизированные исследования для оценки эффективности и безопасности применения ингаляционного гипертонического солевого раствора у детей с более тяжелыми формами острого бронхиолита в стационарных, отделениях неотложной помощи и в амбулаторных условиях. Более того, используемое в настоящее время определение «бронхиолита» может включать гетерогенную группу пациентов с различными основными этиологиями и патологиями, поэтому необходимо срочно разработать обоснованные диагностические критерии острого бронхиолита у детей.
- Zhang L., Mendoza-Sassi R.A., Wainwright C., Klassen T.P. (2017) Is hypertonic saline solution via nebuliser effective and safe for infants with acute bronchiolitis? Cochrane Database of Systematic Reviews, 12: CD006458.
Олег Мартышин
