Рак легкого является наиболее частой разновидностью злокачественных опухолей человека, сопровождаясь высокой летальностью и низкой выживаемостью. Почти 90% людей после выявления рака легкого преждевременно умирают. В то же время, как показывает опыт некоторых стран, его раннее диагностирование позволяет значительно снизить как заболеваемость, так и смертность. Опыт США это доказывает. Ранняя диагностика рака легкого с помощью компьютерной томографии способствовала значительному снижению смертности — более чем на 20%. Программа внедрена после анализа результатов Национального исследования скрининга легких (NLST), представляющего собой рандомизированное многоцентровое исследование, сравнивающее низкодозовую спиральную компьютерную томографию с рентгенографией грудной клетки при скрининге заядлых курильщиков (активно курящих и бросивших курить) с целью раннего выявления рака легкого.
Как известно, рак легкого является третьим и наиболее распространенным онкологическим новообразованием среди ведущих причин смерти от рака в США. Основной фактор риска его развития — курение, что составляет почти 85% всех случаев рака легкого в США. Несмотря на то что распространенность курения снизилась, приблизительно 37% взрослых американцев являются настоящими или бывшими курильщиками. Частота рака легкого повышается с возрастом и чаще всего отмечается у лиц 55 лет и старше. Увеличение возраста и кумулятивное воздействие табачного дыма являются двумя наиболее значимыми факторами риска развития рака легкого. Выявление опухолей на раннем этапе ассоциируется с лучшим клиническим прогнозом.
Целевая группа по профилактическим услугам США (US Preventive Services Task Force — USPSTF) опубликовала «Заключительные рекомендации, скрининга при раке легкого: профилактические услуги США» («Final Recommendation Statement, Screening for Lung Cancer: US Preventive Services») (https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/RecommendationStatementFinal/lung-cancer-screening (4 October 2016, date last accessed)).
Авторы рекомендаций подчеркивают, что большинство случаев заболевания представлено немелкоклеточной формой рака — более 70%. Поэтому скрининговые методы были направлены прежде всего на выявление и лечение заболевания в ранних стадиях. на выявление и лечение заболевания в ранних стадиях. Традиционно длительное время рентгенография грудной клетки и цитологическое исследование мокроты использовались для скрининга рака легкого, хотя, как установлено, низкодозовая компьютерная томография обладает большей чувствительностью для выявления рака легкого в ранних стадиях. И хотя скрининг-обследование не является альтернативой прекращению курения, имеются достаточные доказательства того, что его проведение в группах риска может предотвратить значительное количество смертей, связанных с раком легкого. В то же время скрининг не должен прекращать целенаправленную работу по уменьшению курения в популяции как основного фактора заболевания.
При анализе полученных результатов скрининга установлена необходимость тщательного изучения полученных ложноположительных и ложноотрицательных результатов, гипердиагностики, случайных находок и оценки угрозы облучения. Как подчеркивают авторы, у 95% пациентов при выявлении ложноположительных данных дальнейшее обследование не приводило к установлению диагноза рака. Однако при ложноотрицательных результатах дальнейший скрупулезный целенаправленный поиск, как правило, способствовал выявлению новообразования у 10–12% пациентов, у которых его не диагностировали в течение жизни, а риск облучения при этом был минимален. По оценке USPSTF, ежегодный скрининг на рак легкого с низкодозовой компьютерной томографией абсолютно обоснован у бессимптомных пациентов, подверженных высокому риску возникновения рака легкого в зависимости от возраста, общего стажа курения либо срока, прошедшего от его прекращения.
Скрининг сам по себе способен прогрессивно уменьшить число смертей от рака легкого.
Как установлено в исследовании, низкодозовая компьютерная томография обладает чувствительностью 93,8% и специфичностью 73,4%. Увеличение количества диагностических осмотров с 13 до 36% дает возможность снизить долю преждевременных смертей на 75%, но сопряжено с риском увеличения на 32% ложноположительных результатов. При этом установлено, что 9,5–11,9% случаев рака, определенных при скрининге, составляли медленно растущие опухоли, выявленные вследствие чрезмерно настойчивых диагностических попыток и которые, что особенно важно, без скрининга были бы упущены.
Экстраполяция полученных данных свидетельствует, что ежегодная программа скрининга, начинающаяся в возрасте 55 лет и заканчивающаяся после 80 лет (у лиц с историей курения 30 лет и более либо прекративших курение в течение 15 лет), позволит определить примерно у 50% потенциальных больных патологию в ранней стадии, что даст возможность снизить летальность от рака легкого на 14–16%. Как показывают многочисленные рандомизированные клинические исследования, это стало доступным благодаря выявлению рака легкого в стадии IA или IB. Хирургическая резекция при злокачественном образовании данной локализации обусловливает 5-летнюю выживаемость 71–90% у пациентов с IA стадией и 42–75% — IB стадией.
Таким образом, в настоящей работе представлены обновленные рекомендации USPSTF, предлагающие ежегодный скрининг для выявления рака легкого с применением низкодозовой компьютерной томографии у лиц группы высокого риска и в зависимости от возраста и кумулятивного воздействия табачного дыма. Также учтены рекомендации Американского колледжа грудных врачей (American College of Chest Physicians), Американского общества клинической онкологии (American Society of Clinical Oncology), Американского торакального общества (American Thoracic Society) и Американской ассоциации торакальной медицины (American Association for Thoracic Surgery). Так, скрининг на рак легкого с помощью низкодозовой компьютерной томографии в первую очередь рекомендован:
- у лиц в возрасте от 55–74 лет с историей курения в течение 30 лет не менее пачки сигарет в сутки либо не курящих на протяжении 15 лет;
- ежегодный — у пациентов в возрасте 50–79 лет с историей курения в течение 20 лет и дополнительными сопутствующими заболеваниями, приводящими к кумулятивному риску заболевания раком не менее 5% в течение следующих 5 лет. Кроме того, ежегодный скрининг рекомендовано проводить у людей пожилого возраста, перенесших рак, в возрасте 55–79 лет;
- у пациентов с высоким риском и относительно хорошим состоянием здоровья в возрасте 55–74 лет, которые имеют историю курения в течение 30 лет по пачке в сутки и продолжают курить либо не курят на протяжении последних 15 лет;
- у отдельных пациентов с высоким риском развития рака легкого в возрасте 55–74 лет, имеющих стаж курения 30 лет, или бывших курильщиков, бросивших курить 15 лет назад, в возрасте 50 лет и старше.
Final Recommendation Statement: Lung Cancer: Screening. U.S. Preventive Services Task Force. December 2016.(https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/RecommendationStatementFinal/lung-cancer-screening).
Александр Осадчий
