Острая тонкокишечная непроходимость — актуальная хирургическая проблема, требующая неотложного терапевтического или хирургического вмешательства. Наиболее частой причиной ее развития являются внутрибрюшинные спайки (60–75%), злокачественная опухоль (20%), грыжа живота (10–20%), включая внутреннюю грыжу, часто отмечаемую после бариатрических операций (1–2%), инвагинации (5%). К редким причинам относят обтурацию кишечника проглоченными предметами, безоарами и энтеропаразитами (2–4%). Кроме того, нарушения проходимости по тонкой кишке могут быть обусловлены явлениями хронического энтерита, развитием вторичного энтерофиброза кишечника после контузии (закрытой травмы живота), сужений кишечных анастомозов, последствий лучевой терапии. Эти интрамуральные причины отмечают примерно в 5% случаев острой тонкокишечной непроходимости.
Как правило, пациенты с диагнозом острой кишечной непроходимости требуют неотложного хирургического вмешательства. Хотя, как показывает анализ, это не всегда так, и оперативное вмешательство в половине случаев имеет отсроченный характер. Соответствующая интенсивная терапия, направленная на уменьшение выраженности болевого абдоминального синдрома, коррекцию водно-электролитных расстройств, проведения декомпрессии желудка для уменьшения рвоты, дает возможность уточнить вероятную причину непроходимости и выбрать оптимальную лечебную тактику, хирургическую в том числе. Вопрос об оперативном вмешательстве принимается в результате взвешенного учета имеющихся клинических данных, общего состояния пациента и результатов обследования. В отдельных ситуациях, где очевиден факт некроза кишечной стенки либо гангрены, операция является жизнеспасающим вмешательством.
Как свидетельствуют данные многочисленных публикаций по лечению при тонкокишечной непроходимости, наиболее частой причиной является спаечный процесс в брюшной полости. Самая тяжелая клиническая картина развивается при тонкокишечной непроходимости у лиц более молодого возраста (младше 60 лет) и у пациентов после предшествующих оперативных вмешательств в брюшной полости либо после закрытых травм органов брюшной полости.
В доступных источниках литературы все чаще отмечают статьи, подтверждающие то, что лапароскопия — метод, который становится эффективным инструментом в руках хирурга при соответствующем подборе пациентов. Кроме того, он обладает всеми преимуществами минимально инвазивной процедуры — уменьшает хирургическую травму.
Как пишут авторы настоящего обзора, их целью стал поиск ответа на вопрос об эффективности и безопасности лапароскопии для лечения при различных формах острой тонкокишечной непроходимости. Работа выполнена Яцеком Селига и Мареком Джековски (Jacek Szeliga, Marek Jackowski, Department of General, Gastroenterological and Oncological Surgery, Collegium Medicum Nicolaus Copernicus University), Польша, и основывалась на анализе данных литературы из базы данных Medline 2013–2017 гг. Ее результаты опубликованы в журнале «Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne» («Видеохирургия и другие малоинвазивные технологии») в 2017 г.
Как подчеркивают авторы, экстренного решения относительно варианта лечения требуют более 16% пациентов с диагнозом «острая тонкокишечная непроходимость», а это 1/6 всех госпитализированных с острым животом. Дискуссии по поводу консервативного либо отсроченного хирургического вмешательства и о том, чему отдать предпочтение, по-прежнему актуальны. Хотя большинство хирургов склоняются к ранней хирургической тактике. Но возможности современных визуализирующих технологий, таких как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), заставили специалистов более дифференцированно и взвешенно подходить к проблеме хирургического лечения.
Таким образом, реальная хирургическая задача — это не решение вопроса о проведении операции, а о том, когда и как ее выполнять. Современные диагностические технологии способны с высокой чувствительностью и специфичностью, достигающей 90%, выявить наиболее угрожающие жизни состояния. Это, конечно, предполагает незамедлительное хирургическое вмешательство, с решением вопроса в первые часы. Прежде всего, это острая ишемия кишечника, гангрена кишечника и перитонит. В то же время, когда симптоматика имеет тенденцию к стабилизации процесса, многие хирурги предпочитают в течение 3–5 дней проводить консервативное лечение, после чего принимать окончательное решение. Поскольку преобладающей причиной тонкокишечной непроходимости является спаечный процесс, такая тактика вполне оправдана.
Данные обследования также имеют определенное прогностическое значение, что может помочь принять решение об обоснованности хирургического вмешательства. Это, прежде всего, преклонный возраст, асцит, застой желудочного содержимого, значительный сток желудочного содержимого по назогастральному зонду, выраженный отек брыжейки по данным КТ.
Авторы подчеркивают, что во всех случаях только хирургическое лечение связано со статистически доказанными лучшими долгосрочными результатами и более низкой частотой рецидивов спаек по сравнению с консервативным. Более того, у 31–40% пациентов при консервативном лечении высока вероятность формирования спаек в новой зоне с новым участком обструкции, что неминуемо потребует оперативного лечения. Данное утверждение справедливо только отчасти. Пациенты преклонного возраста требуют особой осторожности при решении относительно радикального вмешательства.
Спаечный процесс, преобладающий этиологический фактор тонкокишечной непроходимости, в большинстве сообщений описывается как повод для лапаротомии и открытого их разъединения. Однако тот факт, что у более 30% пациентов после операции возможны их повторное образование и повод для хирургического вмешательства, подвигает к поиску решения проблемы. В то же время результат анализа данных о результатах лапароскопических вмешательств на органах брюшной полости свидетельствует о снижении риска образования спаек в брюшной полости на 45% по сравнению с открытыми операциями. Это дало повод более активно внедрять малоинвазивные технологии в практику лечения при кишечной непроходимости. Продолжающееся рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее лапароскопический и классический подход для лечения при тонкокишечной спаечной непроходимости, закончится в 2018 г. и позволит дать окончательный ответ на вопрос. Но уже сейчас можно утверждать, что преимущества лапароскопического метода неоспоримы, а новые визуализирующие технологии (КТ и МРТ с контрастированием брюшной полости) позволяют выделить наиболее важные подходы к операции, а именно:
- пациенты пожилого и старческого возраста имеют приоритет;
- объем брюшной полости должен иметь достаточно пространства для манипуляции инструментов;
- максимально допустимый диаметр кишечных петель не должен превышать 4 см;
- на этапе подготовки пациента обязательно применять назогастральный разгрузочный зонд для декомпрессии.
Данные рекомендации касаются преимущественно спаечной кишечной непроходимости. Но, как указывают авторы статьи, есть множество сообщений относительно лапароскопического лечения у пациентов с непроходимостью обструктивного генеза: фитобезоары, кишечные камни, инородные тела кишечника и др. При рассмотрении вопроса о приемлемости лапароскопии в данной ситуации подчеркивается роль точных диагностических тестов (МРТ, КТ) перед операцией. Поскольку лапароскопические методы ушивания и резекции кишечника общие, а растяжение кишечных петель в таких условиях относительно невелико, минимально инвазивные процедуры являются исключительным методом.
В заключение авторы подчеркивают:
- Лапароскопия — метод, обладающий неоспоримым преимуществом по сравнению с лапаротомией, что обусловлено минимальной травматичностью, низкой частотой осложнений, коротким периодом госпитализации и низкой потребностью в анальгетиках.
- Однако, несмотря на явные преимущества метода, его широкому внедрению в практику лечения при тонкокишечной непроходимости препятствует предвзятое отношение хирургов и низкая их осведомленность о возможностях метода. Но основным ограничением, как считают авторы, широкого использования данной технологии является отсутствие достаточных технических навыков у хирурга.
- Szeliga J., Jackowski M. (2017) Laparoscopy in small bowel obstruction — current status — review. Videosurgery and Other Miniinvasive Techniques 2017, 12(4): 455–460.
Александр Осадчий
