Лапароскопическая холецистэктомия прочно вошла в хирургическую практику с момента выполнения ее впервые в 1987 г. И сегодня она является золотым стандартом хирургического лечения при желчнокаменной болезни (ЖКБ) либо полипозе желчного пузыря. Сопровождаясь малой травматичностью, лапароскопическая холецистэктомия могла бы претендовать на операцию одного дня. Но традиционное обезболивание с применением общей анестезии увеличивает длительность госпитального периода, медицинские затраты и снижает эффект от положительного результата малой травматичности хирургического вмешательства. Получивший распространение в последнее время метод лапароскопической холецистэктомии под региональной анестезией может исправить ситуацию. Обладая такой же доказанной эффективность и безопасностью, спинномозговая анестезия, лишенная многих негативных моментов, присущих общей анестезии, делает ее все более востребованной. Спинально-эпидуральная анестезия обеспечивает более продолжительный безболевой период в послеоперационный период и меньшую реакцию нейроэндокринного стресса по сравнению с общей анестезией.
В то же время особенности оперативного вмешательства с применением лапароскопической техники создают определенные предпосылки, которые могут вызвать повышенную гиперкоагуляцию с риском развития системного тромбоэмболизма. Полученные в последнее время данные многочисленных исследований свидетельствуют, что к таким факторам относятся повышенное внутрибрюшное давление, вызванное пневмоперитонеумом, операционное позиционирование и периферическая вазодилатация, существенно влияющие на механизмы коагуляции и фибринолиза. Известно также, что риск венозного тромбоза колеблется от 15 до 40% у пациентов низкого риска без проведения тромбопрофилактики при холецистэктомии, которая может осложниться тромбоэмболией легочной артерии и серьезно повлиять на послеоперационную заболеваемость и смертность.
В литературе очень мало проспективных исследований, в которых оценивается влияние типа анестезии на хирургическую процедуру, фибринолитическую систему крови и параметры гомеостаза.
Таким образом, влияет ли спинномозговая и эпидуральная анестезия на частоту развития венозного тромбоэмболизма в сравнении с общей анестезией при лапароскопической холицистэктомии, стало предметом исследования. Работа выполнена под руководством Сулеймана Демиряса (Suleyman Demiryas, Department of General Surgery, Istanbul Cerrahpasa Medicine Faculty), Стамбул, Турция. Ее результаты опубликованы в журнале «Видеохирургия и другие малоинвазивные технологии» («Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne») в 2017 г.
Представленное рандомизированное проспективное исследование включало 60 пациентов с низким уровнем риска тромбоза глубоких вен (ТГВ), которым выполнена лапароскопическая холецистэктомия без тромбопрофилактики. Средний возраст составил 51,5±16,7 года (диапазон — 19–79 лет). Пациенты были случайным образом распределены на две группы в соответствии с видом анестезии: общая анестезия (1-я группа, n=30) и спинальная/эпидуральная анестезия (2-я группа, n=30). Уровень коагуляции крови определяли, измеряя показатели протромбинового времени (ПТВ), тромбинового времени (ТВ), международного нормализованного отношения, активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), уровень D-димера (D-dim) и фибриногена (F) в крови до операции, в первый час и спустя 24 ч после операции. Результаты подвергались внутригрупповому сравнению и между группами.
Лапароскопическая холецистэктомия выполнена во всех случаях. Без интраоперационных осложнений и летальных исходов. Не было также зарегистрировано ТГВ. Пациенты были выписаны между 26-м и 48-м часами. Общее время хирургического вмешательства составляло 53,6±8,7 (45–80) мин в 1-й группе и 63,9±10,2 (53–92) мин — во 2-й группе и было статистически более продолжительным в группе общей анестезии (p<0,001). Пневмоперитонеум поддерживался на уровне ≤10 мм рт. ст., поскольку повышение этого показателя >15 мм рт. ст. >60 мин сопряжено с риском необратимого повреждения печени за счет снижения кровотока в воротной вене. Длительность времени пневмоперитонеума в группах не отличалась: 1-я группа — 33,8±7,8 мин, 2-я группа — 34,8±10,4 мин (p<0,001). Исследователи отметили статистически более выраженное повышение уровня F в группе общего наркоза. Уровни ТВ значительно снизились после операции в обеих группах при повышении уровней ПТВ, АЧТВ, международного нормализованного отношения, D-dim и резком повышении F после операции в обеих группах.
Как заключают ученые, хотя они не наблюдали развития ТГВ при проведении лапароскопической холецистэктомии, анестезия меняет состояние коагуляции, вызывая состояние гиперкоагуляции. И более выраженные сдвиги происходят при спинальной или эпидуральной анестезии, нежели при общей. Поэтому антитромботическая профилактика необходима при лапароскопических вмешательствах, особенно у пациентов пожилого возраста, при нарушении сердечного ритма и сердечной недостаточности.
- Demiryas S., Donmez T., Erdem V.M. et al. (2017) Comparison of the effects of spinal epidural and general anesthesia on coagulationand fibrinolysis in laparoscopic cholecystectomy: a randomized controlled trial: VSJ Competition, 2nd place. Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne, 12(3): 330–340 [Epub. 2017 Sep. 25].
Александр Осадчий
