Панкреонекроз — наиболее частое и грозное осложнение острого панкреатита. Его развитие отмечают у 5–10% пациентов, в основном спустя 3–4 нед после острого приступа. Панкреонекроз по-прежнему сопровождается высокой летальностью на фоне тяжелой клинической картины. Как правило, у 75–80% пациентов панкреонекроз захватывает не только ткань железы, но распространяется на окружающие клетчаточные пространства, увеличивая зону деструкции. Вовлечение в патологический процесс окружающих железу тканей и клетчатки приводит к формированию обширного очага поражения без четких границ с жидкостными образованиями и тенденцией к инфицированию. Жидкостные образования, как правило, формируются в различных сегментах забрюшинного пространства. Показанием к хирургическому лечению панкреонекроза является вторичное инфицирование экссудата на фоне прогрессирования симптомов острого живота: выраженная абдоминальная боль, желтушный синдром, развитие кишечной непроходимости.
До недавнего времени основным методом лечения были открытая хирургическая секвестрэктомия и дренирование забрюшинного пространства. Развитие малоинвазивных технологий за последние три десятилетия позволило радикально изменить стратегию хирургического лечения при остром панкреонекрозе и его осложнениях и получить доступ к патологической зоне панкреонекроза, используя трансперитонеальный и трансжелудочный, забрюшинный, трансмуральный и транспапиллярный пути. Данные методики малоинвазивного лечения некроза поджелудочной железы значительно уменьшают количество осложнений и снижают смертность по сравнению с процедурой открытой секвестрэктомии, что доказано в ряде рандомизированных исследований.
В представленном клиническом наблюдении обсуждается результат лечения множественных инфицированных жидкостных кист забрюшинного пространства после перенесенного острого панкреатита. Хирургическое лечение выполнено исключительно с применением малоинвазивных технологий. В статье подробно описана клиническая картина заболевания, приведены диагностические инструментальные подходы по уточнению характера распространения патологических жидкостных образований в забрюшинном пространстве. Работа проведена группой исследователей под руководством Матеуша Ягельски (Mateusz Jagielski) на кафедре гастроэнтерологии и гепатологии Гданьского медицинского университета (Department of Gastroenterology and Hepatology, Medical University of Gdansk), Польша, и опубликована в журнале «Видеохирургия и другие малоинвазивные технологии» («Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne»).
Как указывают авторы, техника полипозиционного трансмурального дренирования осумкованных инфицированных псевдокист с некротическим содержимым продемонстрировала свою высокую эффективность, надежность и безопасность по сравнению с методикой одиночного этапного дренирования. Исследователи подчеркивают, что частота успешного лечения с использованием этого метода составляет 91,7% по сравнению с одиночным дренированием (52,1%). Для полного удаления некротических масс часто применяют формирование цистогастростомии или цистоеюностомии с применением эндоскопической техники с длительным назогастральным разгрузочным зондом, что, как пишут авторы, избавляет от образования затеков у больного и способствует скорейшему выздоровлению. В приведенном наблюдении специалисты применили комбинированный метод множественного дренирования многокамерных инфицированных кист с формированием трансмуральной двойной эндоцистостомы. Такая тактика обусловила быстрое выздоровление, облитерацию псевдополостей в брюшной полости. Это также позволило наладить раннее энтеральное питание, что значительно замедлило процесс потери белка и улучшило репарацию тканей.
Завершая статью, авторы подчеркивают, что множественное трансмуральное дренирование высокоэффективно при лечении пациентов с многокамерными некротическими нагноившимися кистами поджелудочной железы; формирование эндоцистостом (гастроцистостомии или цистоеюностомии) избавит от необходимости дополнительного чрескожного дренирования очага некроза. Более того, эндотерапия (формирование транспищеводных фистул) представляет собой альтернативу другим минимально инвазивным методам лечения пациентов с обструктивным панкреонекрозом и может быть применен как метод выбора.
- Jagielski M., Smoczyński M., Adrych K. (2017). Endoscopic treatment of multilocular walled-off pancreatic necrosis with the multipletransluminal gateway technique. Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne,12(2): 199–205. [Epub. 2017 Jun. 13].
Александр Осадчий
