Эпидемия детского ожирения закономерно обусловила повышение заболеваемости артериальной гипертензией в группах пациентов подросткового возраста, где, по текущим оценкам, ее распространенность составляет приблизительно 3,5%. Критерием ожирения служит показатель индекса массы тела ≥95-й перцентили; избыточной массы тела >85-й, <95-й перцентили. При нормальной массе тела наблюдается постоянная положительная связь с уровнем артериального давления на протяжении всего детского и подросткового периодов развития. Однако с увеличением массы тела эта ассоциация нарушается.
Возможность своевременно оценить изменения, граничащие со стадией развития артериальной гипертензии, — одна из важных задач при лечении подростков с ожирением. Качественный мониторинг при этом является одним из надежных инструментов контроля состояния пациентов. Этому вопросу посвящено одно из недавних исследований, результаты которого опубликованы в ноябре 2017 г. в журнале «Integrated Blood Pressure Control». Работа выполнена на базе Университета Томаса Джефферсона (Thomas Jefferson University), Филадельфия, США. Для лучшего распознавания артериальной гипертензии автор руководствовалась критериями пересмотренной редакции Клинического практического руководства по скринингу и лечению при повышенном артериальном давлении у детей и подростков (Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents), опубликованного в сентябре 2017 г. в профильном журнале «Pediatrics». Данная редакция отражает изменения в соответствующих рекомендациях Американского колледжа кардиологии (American College of Cardiology) и Американской кардиологической ассоциации (American Heart Association), разработанных для взрослых пациентов.
Обновленные данные свидетельствуют, что 90-я перцентиль для подростков ≥13 лет близка к значению систолического артериального давления 120 мм рт. ст., а диастолического — <80 мм рт. ст. 95-я перцентиль для систолического артериального давления уже составляет около 130 мм рт. ст. Эти показатели соответствуют пороговым уровням артериального давления для определения диагноза артериальной гипертензии. Таким образом, нынешняя классификация уровня артериального давления для подростков ≥13 лет выглядит следующим образом:
- нормальный уровень артериального давления: <120/<80 мм рт. ст.;
- повышенный уровень артериального давления: 120–129/80 мм рт. ст.;
- артериальная гипертензия: ≥130/80 мм рт. ст.;
- артериальная гипертензия I стадии: 130–139/80–89 мм рт. ст.;
- артериальная гипертензия II стадии: ≥140/90 мм рт. ст.
Диагностика артериальной гипертензии у подростков
Заключение о наличии артериальной гипертензии возможно сделать как минимум после трех визитов/обращений к врачу, если среднее значение повторных результатов измерений артериального давления при этом составляет ≥130/80 мм рт. ст. Кстати, нормативные данные рекомендаций, несмотря на некоторые преимущества автоматизированного измерения артериального давления, базируются на аускультативном методе в качестве предпочтительного. За последнее десятилетие накоплен значительный объем данных и клинический опыт в вопросе амбулаторного мониторинга в педиатрии. Синдром белого халата отмечается приблизительно у 25% детей с повышенным артериальным давлением на момент посещения клиники. Для этой категории не предусмотрено никакой терапевтической тактики, но показан периодический мониторинг артериального давления.
Скрытая артериальная гипертензия представляет собой диаметрально противоположное синдрому белого халата явление, чаще встречающееся у подростков с нормальной или избыточной массой тела без ожирения. В отсутствие дополнительных факторов риска развитие скрытой артериальной гипертензии довольно часто протекает незаметно вплоть до более тяжелой стадии заболевания. В этой же группе пациентов повышен риск аномального погружения в сон, при котором снижение артериального давления составляет <10% от уровня в период бодрствования. Для обоих случаев целесообразно проводить амбулаторный, а не клинический мониторинг артериального давления.
Инверсия чувствительности к инсулину (инсулинорезистентность) трудно поддается клинической оценке. Стратегия ее определения обычно рассматривается в концепции метаболического синдрома, определяемого минимум тремя из пяти критериев:
- висцеральное ожирение;
- повышенное артериальное давление;
- инсулинорезистентность;
- триглицеридемия;
- повышенный уровень холестерина липопротеинов низкой плотности в крови.
В авторском исследовании метаболический синдром диагностирован у 4,2% пациентов в возрасте 5–18 лет. В соответствии с критериями в этой группе показан скрининг уровня липидов и глюкозы в плазме крови.
Одна из теорий причинно-следственной роли ожирения при повышенном артериальном давлении указывает на повышение тонуса симпатического отдела нервной системы. В контексте этой теории разработан метод суточного мониторинга. Так, отмечено, что у подростков с артериальной гипертензией и ожирением повышена частота сердечных сокращений и вариабельность полученных данных, что указывает на гиперкинетическое состояние гемодинамики.
Связанная с ожирением относительная гиперинсулинемия может способствовать повышению солечувствительности. В поддержку описанной теории автор приводит данные недавнего исследования эффекта сниженного употребления натрия с пищей, свидетельствующие о позитивной роли данного диетического ограничения в отношении уровня артериального давления. Причем выраженный результат отмечался как раз в группе подростков с избыточной массой тела.
Экспериментально подтвержденным фактором повышения артериального давления за счет тонуса эндотелия является неспецифическая воспалительная реакция, индуцированная периваскулярным накоплением жировой ткани. У пациентов с избыточной массой тела выявлено снижение вазодилатационной способности с параллельным повышением экспрессии медиаторов воспаления и окислительного стресса.
Терапия при ожирении и артериальной гипертензии
Тактика лечения подростков с артериальной гипертензией и ожирением после подтверждения диагноза с помощью множественных измерений и оценки возможных сопутствующих факторов риска первично включает управляемое уменьшение массы тела путем изменения образа жизни. При артериальной гипертензии I уровня длительность интервенционного курса достигает 6–12 мес. Впечатляющие результаты применения диеты DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) с преобладанием фруктов, овощей, цельных зерен и молока низкой жирности в сочетании с ограничением употребления натрия описаны рядом исследователей.
Следует поощрять умеренную и высокую физическую активность в объеме 30–60 мин как минимум 5 дней в неделю. Для подростков с выраженным ожирением повышение двигательной активности не должно быть сопряжено с риском получения травм, поэтому комплекс упражнений должен содержать привычные, уравновешенные действия. Однако не следует ограничивать участие таких подростков в общих программах физического воспитания и высокостатических конкурентных видах спорта.
Фармакотерапия показана при наличии симптомов для пациентов со стойкой артериальной гипертензией II стадии при отсутствии клинического ответа на изменение образа жизни. Ее длительность при этой тяжести заболевания составляет 1–3 мес. Перед назначением фармакотерапии следует выполнить эхокардиограмму для оценки возможной гипертрофии левого желудочка сердца. Также целесообразно рассмотреть другие, помимо ожирения, причины развития вторичной артериальной гипертензии: провести ультразвуковое исследование почек, выполнить развернутый анализ крови, оценить уровень электролитов, креатинина, ренина и альдостерона. Если в результате проводимого лечения достигнута стойкая ремиссия, соответствующий мониторинг все же остается обязательным условием дальнейшего ведения таких пациентов.
- Falkner B. (2017) Monitoring and management of hypertension with obesity in adolescents. Int. Bl. Pres. Contr., 10: 33–39.
- Flynn J.T., Kaelber D.C., Baker-Smith C.M. et al. (2017) Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Ped., 140(3): e20171904.
Александр Гузий
