Пневмоторакс впервые описал Иртад в 1803 г., а Лайеннек в 1819 г. дал подробную клиническую картину этого угрожающего жизни заболевания. Патологическое состояние, при котором в плевральной полости накапливается избыточное количество воздуха, называется пневмоторакс. К развитию указанной патологии, как правило, приводят патологические процессы либо травма бронхолегочного аппарата. Основным методом лечения является хирургический, поскольку только так возможно устранить причину патологического накопления воздуха в плевральной полости. До недавнего времени открытая торакотомия была единственным методом лечения при пневмотораксе различной этиологии. Но развитие малоинвазивных технологий позволило упростить сам процесс, не снижая эффективности. Развитие методики видеотораскопии и широкое применение торакоскопических хирургических методик привели к постепенному вытеснению открытых вмешательств для устранения пневмоторакса и значительно снизили риск операционной травмы. Важное значение в достижении положительного результата лечения имеет анестезиологическое обеспечение. Как правило, для создания оптимальных условий для хирурга требуется однолегочная вентиляция с обеспечением дефляции оперируемого легкого на момент оперативного вмешательства. Это создает не только удобство для оператора, но и обеспечивает физиологический покой тканям, снижая их травматизацию во время хирургических манипуляций.
К сожалению, эндотрахеальный наркоз сопряжен с повышенным риском развития таких осложнений, как баротравма легких, вызванная механической вентиляцией; постнаркозная дыхательная депрессия, обусловленная применением миорелаксантов; послеоперационный трудноизлечимый кашель; механическая травма зубов, дыхательных путей; послеоперационная тошнота и рвота; повышенный риск развития пневмонии; нарушения сердечной деятельности, что вынуждает искать пути решения и этой проблемы.
В то же время эпидуральная и местнолокальная анестезия лишены множества из перечисленных недостатков, характерных для общей анестезии. Ее широкое применение при проведении лапароскопических вмешательств может быть хорошим примером ее эффективности и безопасности. Применение эпидуральной анестезии в торакальной хирургии может стать хорошей альтернативой эндотрахеальному наркозу с учетом имеющегося опыта ее применения при биопсии легочной ткани, удалении метастатических лимфатических узлов, резекции легкого при раке, плевродезе при злокачественном плевральном выпоте, лечении при буллезной болезни легких, реконструкции трахеи, биопсии средостения. Это далеко не полный перечень хирургических вмешательств под эпидуральной анестезией в торакальной практике.
В то же время единого мнения о безопасном проведении торакоскопического устранения спонтанного пневмотракса под эпидуральной анестезией нет, что и стало предметом исследования.
Группа под руководством доктора Вэй Чен (Wei Chen) из отделения торакальной хирургии Университетской клиники провинции Лионян, Китай (Department of Thoracic Surgery, Cancer Hospital of China Medical University, Liaoning Cancer Hospital & Institute, Shenyang, Liaoning Province, China) провела систематический обзор имеющихся данных литературы по результатам лечения пациентов со спонтанным пневмотораксом под эпидуральной анестезией и общей анестезией. Сравнивали также результаты эффективности и безопасности лечения пациентов с пневмотраксом видеоторакоскопическим методом и при открытой хирургии. Результаты исследования опубликованы в журнале «Видеохирургия и другие малоинвазивные технологии» («Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne») в сентябре 2017 г.
В анализ были включены результаты лечения при спонтанном пневмотораксе, представленные в публикациях PubMed, Cochrane Library, Китайской национальной инфраструктуре знаний (CNKI), а также ведомости Китайской базы данных (CQVIP), баз данных Wanfang и Google Scholar.
Анализировали такие показатели: продолжительность периода, затраченного на выполнение оперативного лечения, длительность госпитального периода, частота общих осложнений и среднее время воздуха в плевральной полости до полной герметичности, частота рецидива пневмоторакса, постоперационной пневмонии и периоперационная летальность.
Как сообщают авторы, несмотря на полученные приблизительно одинаковые результаты безопасности и эффективности лечения спонтанного пневмоторакса под эпидуральной и общей анестезией, все же предпочтение необходимо отдавать эпидуральной анестезии и торакоскопическим технологиям. Их вывод базировался на следующем:
- минимально короткий предоперационный период для достижения анестезии по сравнению с общим наркозом;
- отсутствие приема релаксантов избавляет от необходимости более длительного пребывания в стационаре и наблюдения пациента;
- в связи с этим имеется возможность покинуть пределы лечебного заведения через несколько дней. К этому необходимо добавить, что речь идет о тех, кому выполнили торакоскопию вместо открытой хирургии;
- вероятность надобности конверсии возникает не более чем у 5% пациентов и то только там, где не учли исходную выраженность спаечного процесса либо анестезия была поверхностной.
Таким образом, авторы подчеркивают, что, хотя эпидуральная анестезия и общий наркоз имеют равные показатели безопасности и эффективности при проведении операции по устранению спонтанного пневмотракса, в глобальном плане эпидуральная анестезия — более щадящий вид обезболивания. Меньшее количество осложнений, меньшая травматичность и более короткий период ввода в анестезию, а также меньшая длительность пребывания в стационаре дают основания для широкого применения эпидуральной анестезии. В сочетании с торакоскопией это приводит к меньшей травматичности вмешательства, не снижая эффективности.
- Chen W., Zhang C., Wang G., et al. (2017). The feasibility and safety of thoracoscopic surgery under epidural and/or local anesthesia for spontaneous pneumothorax: a meta-analysis. Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne, 12(3): 216–224.
Александр Осадчий
