Контроль артериального давления является важнейшим условием всех руководящих принципов, направленных на снижение распространенности сердечно-сосудистых заболеваний. Наиболее перспективной тактикой в решении этой задачи является профилактическая работа в когорте пациентов с предгипертензией. Запущенная Департаментом здравоохранения и социальных служб Соединенных Штатов Америки (США) (Department of Health and Human Services) программа «Healthy People 2020» способствует реализации этих принципов путем выполнения множества измерений артериального давления среди взрослого населения и выявления лиц с предгипертензией в соответствии с рекомендациями, учитывающими индекс массы тела, уровень физической активности, потребление насыщенных жиров, алкоголя и натрия.
Руководство Объединенного национального комитета по предупреждению, выявлению, оценке и лечению при артериальной гипертензии (Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure) определяет состояние предгипертензии исключительными границами систолического артериального давления на уровне 120–139 мм рт. ст. и/или диастолического на уровне 80–89 мм рт. ст. Значительная распространенность сердечно-сосудистых патологий и предгипертензии среди взрослого населения (около 36% в США) на самом деле дает возможности для усовершенствования мероприятий по снижению риска заболеваемости.
В октябре 2017 г. в журнале «Integrated Blood Pressure Control» опубликованы результаты оригинального исследования проекта по улучшению качества контроля артериального давления в одной из клиник семейной медицины города Сан-Антонио (San Antonio), Техас, США. Несмотря на то что семейная практика по определению является звеном первичной медицинской помощи, отдельная миссия данной клиники заключается в содействии оздоровительному и профилактическому уходу со стратегическими планами перехода от модели, ориентированной на болезнь, к модели превентивных мер для снижения риска заболеваемости и улучшения здоровья.
Из более чем 5 тыс. пациентов клиники 78% составляют женщины в возрасте 18–64 лет (86%). До вмешательства у 9% пациентов диагностирован предгипертензионный режим системного артериального давления. Однако при обзоре диаграмм выявлено, что дополнительно 30% пациентов соответствуют критериям предгипертензии и даже артериальной гипертензии. Это подчеркивает важность точности методики оценки уровня артериального давления, открывающей возможности для раннего вмешательства.
Несколько клинических исследований содержат сильные доказательства относительно точности измерения артериального давления с помощью автоматизированного осциллометрического измерительного устройства «BpTRU Medical Devices». Согласно специфике производителя для достижения наибольшей точности (до 3 мм рт. ст.) необходимо подряд регистрировать показания шести измерений с интервалом в 1 мин, отбрасывая первый результат и усредняя оставшиеся пять. Исследование около 1730 пациентов с помощью этой методики уменьшило погрешности, обусловленные техническими характеристиками обычных тонометров и эффектом белого халата. Эти два преимущества составляют существенную альтернативу ручному методу измерения, который в данное время используется в основном лишь на месте первичного исследования пациента. Кроме того, использование автоматического метода экономит время за счет отсутствия необходимости пятиминутного отдыха пациента перед измерением и потребности в обучении персонала, связанной с освоением ручного метода. Поэтому клиницисты — участники проекта — в целях улучшения идентификации пациентов с гипертензией остановили свой выбор на автоматизированном методе.
Для оценки успешности проекта были установлены следующие цели:
1. Увеличить долю электронных медицинских записей с документированным повышением артериального давления с 9 до 20%.
2. Уменьшить долю пациентов с повышенным артериальным давлением, которым не было предложено надлежащего вмешательства и наблюдения, с 50 до 25%.
3. Выявить статистически значимое улучшение знаний персонала об артериальном давлении (после проведения обучающих занятий).
4. Выявить статистически значимое улучшение знаний пациентов относительно роли артериального давления для здоровья (после проведения образовательных бесед).
Из 11 штатных сотрудников клиники — 10 женщин (90,9%) и 1 мужчина. Возраст участников составлял 22 года–37 лет. Опыт работы варьировал от 6 мес до 13 лет. Среднее значение систолического и диастолического артериального давления у пациентов клиники на момент старта проекта составляло 132 и 85 мм рт. ст. соответственно. Это значение на этапе завершения проекта снизилось до 124 и 81 мм рт. ст. соответственно. Количество пациентов с повышенным уровнем артериального давления и отсутствием назначений адекватных вмешательств или последующих инструкций до начала проекта составляло 50%. По его завершении — 17%, что свидетельствует о достижении второй цели. Анализ знаний персонала, оцениваемых в баллах до и после учебной сессии, выявил статистически значимое повышение среднего значения с 73 на исходном уровне до 85 после проведения обучения. Недостигнутыми остались первая и четвертая цели.
Реализация проектов улучшения качества, включающих текущие данные, может не только удовлетворить потребности пациентов, но и способствовать достижению национальных целей снижения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. В различных системах здравоохранения могут быть предприняты более активные усилия для лучшего выявления пациентов и осуществления эффективных профилактических вмешательств для лиц, подверженных риску заболевания, в отличие от сосредоточения внимания только на лечении заболеваний.
- Thomas S.M., Cassells H.B. (2017) Quality improvement project for managing elevated blood pressure in a primary care setting. Integr. Blood Press. Control, 10: 25–32.
Александр Гузий
