Как не пропустить начало развития сердечно-сосудистых заболеваний

Одной из ведущих причин смертности в различных странах являются сердечно-­сосудистые заболевания. Их развитие связывают с такими факторами риска, как артериальная гипертензия, дислипидемия, сахарный диабет и курение. С учетом доступности эффективных методов лечения при сердечно-сосудистых заболеваниях в задачах здравоохранения на передний план выходит необходимость увеличения охвата профилактического скрининга населения.

В Канаде около 125 тыс. смертей (35% всех случаев) в 2013 г. были обусловлены осложнениями сердечно-сосудистых заболеваний. Среди населения этой страны 37% с артериальной гипертензией и 81% с дислипидемией не контролируют целевые уровни своих заболеваний. Поскольку традиционные методы профилактики не дали возможности полностью оптимизировать контроль над факторами риска, возникает необходимость в разработке дополнительных подходов к решению этой задачи. Наиболее многообещающим вариантом выявления и контроля факторов риска среди населения трудоспособного возраста является программа скрининга и управления кардиоваскулярными рисками на рабочих местах, где канадские рабочие пребывают в среднем до 30 ч в неделю. Авторы приводят данные опроса, которые свидетельствуют, что 40% респондентов не знали о наличии у них по крайней мере одного из неконтролируемых факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Примером неадекватно низких показателей контроля состояния здоровья пациентов группы риска являются результаты недавнего исследования канадских ученых, опубликованные в июне 2017 г. в журнале «Vascular Health and Risk Management». Данная работа является частью совместного пилотного проекта Vascular Risk Reduction Initiative канадской региональной системы здравоохранения Alberta Health Services и производственной компании Alberta Newsprint Company (ANC). Главная цель проекта заключалась в оценке осуществимости и полезности внедрения поставщиков медицинских услуг для рабочих непосредственно на производственном предприятии. Одним из главных приоритетов в работе компании ANC, сотрудники которой были задействованы в исследовании, названы меры по сохранению индивидуального здоровья работников.

Первичный отбор пациентов

Все сотрудники ANC в начальном этапе проекта прошли скрининг, включавший сбор данных о месте рождения, наличии (истории) факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, семейного анамнеза, антропометрических данных, измерения артериального давления, уровня гликозилированного гемоглобина и липидов в крови. Средняя продолжительность осмотра одного пациента составила около 30 мин. Значение десятилетнего риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и возраст сосудов оценен с использованием Фремингемской шкалы риска. Наличие артериальной гипертензии определено в соответствии с историей болезни, применяемыми лекарственными средствами и/или уровнем артериального давления ≥140/90 мм рт. ст. (≥130/80 мм рт. ст. у пациентов с сахарным диабетом). Критерии определения дислипидемии учитывали историю болезни, применение лекарственных средств и/или высокий уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (≥5,0 ммоль/л у субъектов с оценкой риска по Фремингемской шкале <10%; ≥3,3 ммоль/л при оценке риска 10–19%; ≥2,0 ммоль/л при оценке риска ≥20%). Часть участников сообщили о наличии сахарного диабета; в остальных случаях учитывали специ­фику применяемых лекарственных средств и/или уровень гликозилированного гемоглобина в крови ≥6,5%. Сведения о курении участники предоставляли добровольно.

Ведение пациентов

Пациентам с неконтролируемым повышенным уровнем артериального давления, холестерина липопротеинов низкой плотности и/или статусом курильщика с коэффициентом риска по Фремингемской шкале ≥10% было предложено управление событиями для оптимизации индивидуального профиля риска развития сердечно-сосудистых заболеваний в течение 6-месячного периода. Назначения проведены в соответствии с современными руководящими принципами и включали уменьшение употребления натрия до 2 г/сут, достижение/поддержание массы тела в границах индекса 18,5–24,9 кг/м², повышение аэробной физической нагрузки до 30–60 мин/сут по 4–7 дней в неделю и диету, показанную при артериальной гипертензии. Достижение первичных целей профилактики предполагало снижение уровня артериального давления <140/90 мм рт. ст. (130/80 мм рт. ст. для пациентов с сахарным диабетом); уровня холестерина липопротеинов низкой плотности <2,0 ммоль/л или снижение на 50% по сравнению с исходным уровнем; статус некурящего. Вторичные цели включали снижение уровня гликозилированного гемоглобина, уменьшение массы тела, индекса массы тела и значения 10-летнего риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Результаты

Группа повышенного риска состояла из 87 участников (средний возраст — 44,5±11,9 года), 79 (83,9%) — мужчины. Из них 14 (16,1%) имели артериальную гипертензию, 4 (4,6%) — сахарный диабет, 12 (13,8%) — курильщики, а 9 (10%) имели дислипидемию. У 36 (41%) пациентов со статусом курильщика отмечали индекс риска по Фремингемской шкале ≥10%, повышенный уровень липидов и неконтролируемую артериальную гипертензию. Из них на участие в 6-месячной программе согласились 15 (42%) пациентов. В этой группе по окончании курса отмечено статистически значимое снижение систолического артериального давления (–8±12,4 мм рт. ст.; р=0,03) и содержания триглицеридов (–0,8±1,4 ммоль/л; р=0,04). Один участник бросил курить.

Выводы

Таким образом, результаты пилотного проекта подтверждают возможность и целесообразность проведения скрининга и ведения пациентов на рабочих местах. На первичном этапе скрининга у >40% рабочих идентифицировано наличие риска развития сердечно-сосудистых заболеваний от умеренного до высокого уровня. Инновационный момент данного проекта заключается в том, что он выходит за рамки принятых профилактических программ, рассчитанных в основном на консультирование и общеобразовательные мероприятия. В этом причина ограниченной эффективности традиционных программ, поскольку они не предполагают использования наиболее эффективных и апробированных способов контроля факторов риска развития сердечно-­сосудистых заболеваний, таких как назначение статинов и антигипертензивной терапии. Внедрение клиницистов на рабочих местах предоставляет сравнительно большие удобства для работников и сокращает затраты времени на посещение клиники. Авторы возлагают надежду на повышение уровня приверженности пациентов в подобных проектах.

• Padwal R., Rashead M., Snider J. et al. (2017) Worksite-based cardiovascular risk screening and management: a feasibility study. Vasc. Health Risk Manag., 13: 209–213.

Александр Гузий