Артериальная гипертензия является одной из наиболее частых причин заболеваемости сердечно-сосудистыми патологиями и преждевременной смертности во всем мире, а в 2013 г. она была описана как второй по значимости фактор риска в рамках глобального бремени болезней. Артериальная гипертензия является одним из основных факторов риска развития ишемического инфаркта головного мозга и внутримозгового кровоизлияния, инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, хронической болезни почек, заболеваний периферических сосудов, снижения когнитивных функций и др.
Ранее ученые уделяли внимание уровню артериального давления в целом как предиктору сердечно-сосудистой заболеваемости и фатальных событий. Однако большое количество обсервационных исследований продемонстрировали, что как систолическое, так и диастолическое артериальное давление по отдельности демонстрируют градуированную независимую связь с заболеваемостью и смертностью.
Эпидемиологические исследования показывают, что риск, связанный с повышенным артериальным давлением, возрастает начиная с его уровня более 115/70 мм рт. ст., при этом риск удваивается при повышении уровня артериального давления на каждые 20/10 мм рт. ст. Считается, что значительная доля пациентов с перенесенным инфарктом миокарда в анамнезе подвержены повышенному риску развития рецидива этой патологии, сердечной недостаточности, инсульта или летальной формы ишемической болезни сердца. Таким образом, вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний является крайне важной для определенной популяции.
Практикующие клиницисты используют целевые уровни артериального давления для принятия решений об интенсивности антигипертензивной терапии для каждого конкретного пациента. Но с течением времени пороговые показатели претерпевают изменения, основываясь на различных переменных, таких как возраст пациента, анамнез по поводу различных заболеваний, выявленный уровень артериального давления при первичном осмотре и др.
В последнее время обзор имеющихся данных привел к переоценке некоторых рекомендаций, предложенных в международных руководящих принципах, особенно для лиц пожилого возраста, пациентов с сахарным диабетом или имеющимися сердечно-сосудистыми заболеваниями. Некоторые данные свидетельствуют о том, что у лиц с высоким риском пороговые уровни артериального давления для инициации или интенсификации антигипертензивной терапии должны быть ниже, чем у лиц с более низким риском.
Тем не менее существует тенденция к гомогенизации целевых уровней артериального давления. Например, согласно европейским рекомендациям по артериальной гипертензии следует устанавливать целевые уровни артериального давления <140/90 мм рт. ст. в большинстве клинических случаев.
Пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе относятся к группе высокого риска. Эффект снижения уровня артериального давления у этих пациентов может демонстрировать впоследствии большее абсолютное снижение заболеваемости и смертности, но также может быть ассоциирован с абсолютным увеличением количества и частоты развития побочных эффектов. То есть ниже не всегда означает лучше, так как имеются свидетельства того, что у лиц с ишемической болезнью сердца уровень артериального давления 110–120/60–70 мм рт. ст. ассоциирован с повышенным риском развития последующих сердечно-сосудистых событий.
Порог артериального давления, выше которого преимущества лечения перевешивают потенциальный вред у пациентов с артериальной гипертензией и сердечно-сосудистыми заболеваниями, неясен. Поэтому в настоящее время единогласно не установлен оптимальный целевой уровень артериального давления для снижения заболеваемости и смертности у людей с артериальной гипертензией и историей сердечно-сосудистых заболеваний.
В связи с этим испанские ученые провели систематический обзор, направленный на то, чтобы установить, следует ли рекомендовать более низкие целевые уровни артериального давления для такой когорты пациентов. Также ученые старались выявить, являются ли мишени с более низким уровнем артериального давления (≤135/85 мм рт. ст.) лучшими в отношении снижения смертности и заболеваемости по сравнению со стандартными показателями (140–160/90–100 мм рт. ст.) при лечении пациентов с артериальной гипертензией и сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе (инфаркт миокарда, стенокардия, инсульт, заболевания периферических сосудов). Результаты этой работы опубликованы 11 октября 2017 г. в Кокрановской базе данных систематических обзоров (Cochrane Database of Systematic Reviews).
Для этого авторы изучили рандомизированные контролируемые исследования с не менее 50 участниками в каждой группе и по меньшей мере шестью месяцами наблюдения. Испытуемые были старше 18 лет, имели артериальную гипертензию, а также инфаркт миокарда либо инсульт в анамнезе (исключая транзиторную ишемическую атаку, хронические окклюзионные заболевания периферических сосудов и стенокардию).
Поиск проведен в таких источниках, как: специализированный Кокрановский регистр по артериальной гипертензии (Cochrane Hypertension Specialised Register); центральный Кокрановский регистр контролируемых испытаний (Cochrane Central Register of Controlled Trials — CENTRAL); MEDLINE Ovid и его подразделы; Embase Ovid; ClinicalTrials.gov; регистрационная платформа международных клинических исследований Всемирной организации здравоохранения (World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform) и др.
Сформированы следующие группы участников: вмешательство (целевой уровень артериального давления ≤135/85 мм рт. ст.) и контроль (стандартные целевые уровни — ≤140–160/90–100 мм рт. ст.). Также проведен анализ подгрупп: участники с установленным сахарным диабетом, когорты по половой принадлежности, испытуемые в возрасте 75 лет и старше.
Первичные исходы: общая смертность, общее количество серьезных побочных эффектов, смертность по причине сердечно-сосудистого заболевания, общее количество сердечно-сосудистых событий, включая инфаркт миокарда, инсульт, внезапную смерть, госпитализацию или летальный исход по причине застойной сердечной недостаточности и другие весомые события, например разрыв аневризмы крупного артериального сосуда.
Вторичные исходы: исключение участников в связи с побочными эффектами; уровни систолического и диастолического артериального давления и их разница с исходным уровнем через 1 год наблюдения и на момент окончания испытания; доля участников, достигающих целевых уровней артериального давления; количество антигипертензивных лекарственных средств, необходимых каждому участнику при завершении исследования.
В результате отбора согласно всем критериям включения и исключения ученые проанализировали 6 исследований, а средняя продолжительность наблюдения составила 3,7 года. Общее количество участников, включенных в обзор, — 9795 (группа вмешательства — 5456, контроль — 4339).
В результате выявлено, что целевые уровни артериального давления чаще достигаются в группе контроля, нежели вмешательства. Более того, в группе вмешательства на момент окончания исследования применялось большее количество антигипертензивных лекарственных средств по сравнению с группой контроля (2,4 против 1,9 в среднем соответственно). При этом не выявлено никаких превосходств в отношении общей и сердечно-сосудистой смертности между двумя исследуемыми группами даже при раздельном изучении систолического и диастолического целевых уровней артериального давления.
Небольшое преимущество стратегии, направленной на большее снижение целевого уровня артериального давления, выявлено в отношении фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий (включая инфаркт миокарда, инсульт, внезапную смерть, госпитализацию или летальный исход по причине застойной сердечной недостаточности), но без каких-либо весомых различий в отношении общих серьезных побочных эффектов. Аналогичная ситуация отмечена при отдельном изучении целевого уровня систолического артериального давления.
Большинство случаев исключения участников из исследования в связи с побочными эффектами произошло в группе вмешательства, однако скудная доказательная база в этом направлении не позволяет произвести надежную оценку соотношения пользы и вреда. Важно отметить, что никакой существенной гетерогенности не обнаружено ни для какого первичного исхода. Поэтому в настоящее время, согласно заявлению авторов, нет достаточных доказательств для обоснования стратегии достижения более низких показателей целевых уровней артериального давления (≤135/85 мм рт. ст.) по сравнению со стандартным диапазоном (140–160/90–100 мм рт. ст.) у людей с артериальной гипертензией и сердечно-сосудистыми заболеваниями.
В заключение авторы сделали выводы, что согласно результатам рандомизированных контролируемых испытаний с более высоким качеством доказательств они не поддерживают стратегию, направленную на большее снижение целевого уровня артериального давления (как систолического, так и диастолического) по сравнению с рекомендованными показателями (<140–160/90–100 мм рт. ст.) у лиц с артериальной гипертензией и сердечно-сосудистыми заболеваниями.
- Saiz L.C., Gorricho J., Garjón J. et al. (2017) Blood pressure targets for the treatment of people with hypertension and cardiovascular disease. Cochrane Database Syst. Rev., Oct. 11, 10: CD010315.
Олег Мартышин
