Решающее значение для нормального созревания и последующего функционирования иммунной системы имеет своевременная обработка всевозможных антигенов. В последние годы урбанизация и глобальное снижение биоразнообразия окружающей среды привели к значительным изменениям микробиома человека. Результат этого изменения широко варьирует как в макромасштабных, географических, так и в микромасштабных средах обитания человека. Однако повсеместно растет число свидетельств того, что дисбиоз является основным фактором глобального увеличения воспалительных неинфекционных патологий, включая аллергические заболевания.
Экологическая нагрузка на разнообразие микроорганизмов поистине многогранна. Она отражена и в изменениях рациона (возросло потребление менее свежих, ферментированных и переработанных пищевых продуктов), в малоподвижном образе жизни (недостаточность витамина D, в редких контактах с природой и, соответственно, в снижении воздействия биологического разнообразия окружающей среды), а также в более широких социальных и экономических факторах дисбиотических изменений. Таким образом, при разработке индивидуальной стратегии восстановления микробиома важно учитывать основные факторы дисбактериоза, а пищевые добавки следует рассматривать в более широком экологическом контексте.
В октябре 2017 г. в журнале «Allergology International» опубликован обзор научных данных о значении пре-, про- и синбиотиков в вопросе профилактики развития аллергии. Многие международные экспертные организации, включая Американскую академию педиатрии (American Academy of Pediatrics), Национальный институт аллергии и инфекционных заболеваний (National Institute of Allergy and Infectious Diseases), Европейскую академию аллергии и клинической иммунологии (European Academy of Allergy and Clinical Immunology), Европейское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology), Продовольственную и сельскохозяйственную организацию ООН/Всемирную организацию здравоохранения, не оправдывают использование про- или пребиотиков для первичной профилактики аллергических заболеваний. С другой стороны, GRADE-ориентированные руководящие принципы Всемирной организации по аллергии (World Allergy Organization — WAO) предлагают использование пробиотиков в период беременности и грудного вскармливания для первичной профилактики экземы у младенцев с высоким риском развития аллергических заболеваний (на основании положительного семейного анамнеза). WAO также рекомендует принимать пребиотики в целях первичной профилактики аллергии у детей, лишенных возможности грудного вскармливания.
Неблагоприятные условия на ранних этапах комменсальной колонизации в долгосрочной перспективе обусловливают многочисленные композиционные и функциональные различия в микробиоме кишечника, которые предшествуют возникновению экземы и астмы. Процесс формирования микробиома зависит от применения антибиотиков, перинатальных факторов окружающей среды, материнского микробиома в период беременности и кормления грудью, способ вскармливания. Дозированное пероральное введение про- и пребиотиков в сочетании с диетой, богатой клетчаткой, может быть полезно для поддержания микробиомного гомеостаза. В свою очередь, это способствует снижению восприимчивости к пищевым аллергенам, обусловленной секреторными IgA и регуляторными Т-клетками (Treg) слизистой оболочки кишечника. В подтверждение этой гипотезы недавно выявлен аберрантный механизм иммунного ответа IgA на микробиом кишечника младенцев, предшествующий развитию аллергии у детей в возрасте до 7 лет.
Помимо индукции Treg и IgA, поддержание толерантности к пищевым антигенам требует защитной целостности эпителиального барьера, которая может быть усилена под воздействием анаэробов слизистой оболочки кишечника, таких как Clostridium sporogenes, Bacteroides fragilis и иммуномодулирующей молекулы полисахарида A. Их взаимодействие оказывает мощный индукторный эффект на дифференциацию Foxp3 + Treg, тем самым способствуя повышению иммунотолерантности слизистой оболочки кишечника.
Другие местные комменсальные бактерии способны стимулировать врожденные сигнальные пути у хозяина путем прямого взаимодействия между клетками или путем секреции короткоцепочечных жирных кислот. Как раз для регуляции последних важна диета с высоким содержанием клетчатки. Результаты некоторых исследований свидетельствуют о том, что короткоцепочечные жирные кислоты, продуцируемые бактериями, могут влиять как на количественное соотношение, так и на функциональные свойства кишечных клеток Treg и ингибировать провоспалительные реакции кишечных макрофагов. Оценка влияния пребиотиков с высоким содержанием клетчатки в данное время является стратегией будущих исследований.
Авторы проанализировали данные рандомизированных контролируемых исследований профилактического эффекта пробиотиков, основным критерием которых являлось развитие экземы или IgE-ассоциированной экземы. В большинстве экспериментов использовали одиночные штаммы лактобацилл и бифидобактерий, а также их различные комбинации. Наиболее актуальные на сегодня результаты 17 исследований (4755 участников детского возраста) свидетельствуют о снижении относительного риска развития экземы при употреблении пробиотиков по сравнению с плацебо (ОР=0,78; 95% ДИ 0,69–0,89). При этом преимущество было наиболее очевидным при введении смеси пробиотических штаммов (ОР=0,54; 95% ДИ 0,43–0,68).
Олигосахариды материнского молока являются третьей по величине вещественной фракцией в его составе и служат субстратом для микроорганизмов микробиома младенца. Олигосахариды, иногда называемые естественными пребиотиками, до недавнего времени не были коммерчески доступны, и, соответственно, нет достаточного количества исследований их профилактического эффекта на развитие аллергии. Подобная ситуация сложилась и в отношении приема симбиотиков. Несмотря на употребление с пищей смеси пребиотиков, большинство исследователей не отметили четкого распределения микробиологического разнообразия в раннем возрасте. Вероятно, эффект проведения пробиотической профилактики существенно варьирует в зависимости от дозы, штамма и продолжительности курса и является лишь одним из аспектов решения проблемы дисбиоза.
Исключительно рекомендационный характер руководящих принципов WAO предполагает возможность оказания консультационной поддержки со стороны клиницистов тех семей, которые захотят отдать предпочтение использованию пребиотиков. Однако следует учесть, что на сегодняшний день отсутствует ясность при выборе наиболее эффективных штаммов, дозировок или оптимальной продолжительности лечения с использованием пребиотиков. В целом использование пре- или пробиотиков вряд ли может нанести вред здоровью даже в долгосрочной перспективе, однако пациенты должны знать, что положительные эффекты ограничены и возможности профилактики включают далеко не все аллергические состояния.
- West C.E., Dzidic M., Prescott S.L., Jenmalm M.C. (2017) Bugging allergy; role of pre-, pro- and synbiotics in allergy prevention. Allergol. Int., 66(4): 529–538.
Александр Гузий
