Острый панкреатит является довольно распространенным острым заболеванием среди органов брюшной полости с частотой от 5 до 80 случаев на 100 тыс. населения в год и летальностью 10–15%. Более чем ⅔ заболевших выздоравливают в течение недели. Но у ⅓ заболевших развиваются разнообразные общие или локальные осложнения, сопровождающиеся высокой (10–30%) летальностью. У около 80% из них развиваются инфекционные осложнения, которые и стают причиной гибели. Возникновение панкреатической инфекции связано с развитием ухудшающейся болезни с последующей высокой заболеваемостью и смертностью. Существующие рекомендации не требуют применения антибиотиков в лечении при панкреатите легкой степени тяжести. И наоборот — тяжелая форма панкреатита предполагает априори их назначение для предотвращения вторичного инфицирования поджелудочной железы и снижения связанной с этим летальности.
Роль и эффективность антибактериальной терапии для предотвращения инфекционных осложнений в лечении пациентов с панкреатитом до настоящего времени являются дискуссионным вопросом. Впервые исследование эффективности лечения при инфицированном панкреатите антибиотиками проведено в 1970 г. Несмотря на противоречивый характер данных, все же они указывали на снижение риска вторичного инфицирования и снижение смертности при остром осложненном панкреатите. Однако в 2000 г. при хорошо спланированных многоцентровых исследованиях не получены убедительные данные о пользе профилактического применения антибиотиков при инфекционных осложнениях острого панкреатита. И как результат — не было четкого и однозначного ответа на вопрос, когда назначать антибиотики для профилактики развития гнойных осложнений при остром панкреатите.
В работе, выполненной под руководством доктора Мохаммеда Мурада (M.M. Mourad) в Герфордском государственном госпитале (Hereford County Hospital, Hereford, UK), Герфорд, Великобритания, анализируются результаты исследований с применением антибиотиков для профилактики и предотвращения инфекционных осложнений, а также снижения смертности от острого панкреатита. Полученные результаты опубликованы в журнале «Annals Royal College of Surgy England» («Хроника Английского Королевского колледжа хирургии») в 2017 г.
Проведен несистематический обзор существующих данных литературы по результатам исследований, метаанализов и рандомизированных контролируемых исследований для оценки роли профилактического применения антибиотиков для снижения частоты осложнений и смертности при остром панкреатите. Как пишут авторы, в течение острого панкреатита тяжелой формы различают две фазы: развитие системного воспалительного ответа с риском формирования полиорганной недостаточности до 14 дней; и вторая фаза (2–3 нед) — формирование инфекционных осложнений или панкреонекроза. Миграция эндогенных бактерий происходит различными путями. Билиарная система, вирсунгов проток и бактериальная транслокация через кишечную стенку — основные пути инфицирования. Предположительно, применение антибактериальных препаратов должно препятствовать или, по крайней мере, снизить частоту инфекционных осложнений.
Тем не менее в результате исследования получены противоречивые данные относительно пользы применения антибиотиков при остром тяжелом панкреатите. В большинстве исследований не получено достоверных доказательств ощутимого снижения показателей развития инфекционных осложнений при рутинном применении антибиотиков. Данные лечения пациентов с острым панкреатитом в Герфордском госпитале ничуть не прояснили ситуацию, подчеркивают авторы. Более того, летальность среди пациентов, которые рутинно применяли антибиотики, была выше, нежели у тех, кто их не получал (9 и 0% соответственно; р=0,043). Кроме того, в группе пациентов, получавших антибиотики, отмечена более высокая частота развития осложнений (36 и 5% соответственно; р=0,002). В результате проведенного исследования авторы сделали следующие выводы:
- Назначение антибиотиков у пациентов с острым панкреатитом не должно быть рутинным.
- Их применение абсолютно показано в случае развития сепсиса, системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточности, панкреонекроза и внутрибрюшного инфицирования.
- Определение маркеров воспалительного ответа и данных тонкоигольной пункционной биопсии — наиболее целесообразные диагностические процедуры для уточнения показания для назначения антибактериальной терапии.
- Mourad M.M., Evans R., Kalidindi V. et al. (2017) Prophylactic antibiotics in acute pancreatitis: endless debate. Ann. Royal Coll. Surgy England, 99(2): 107–112.
Александр Осадчий
