Острый аппендицит — одно из частых острых хирургических состояний. Частота, с которой отмечается аппендицит, составляет 8–23 на 10 тыс. человек. Со времени первой успешной аппендэктомии, выполненной Клавдием Амиандом в 1735 г., она является основным и безальтернативным методом лечения при остром аппендиците. Высокий риск развития серьезных осложнений, таких как перфорация аппендикулярного отростка, перитонит, формирование абсцессов брюшной полости, по-прежнему является актуальной хирургической проблемой. Тем не менее при более глубоком понимании этиологии и патогенеза развития заболевания наметились новые современные тенденции неоперативного лечения при этом распространенном заболевании органов брюшной полости. На сегодняшний день оказалось возможным с не меньшей эффективностью лечить пациентов с острым неосложненным аппендицитом с помощью антибактериальных препаратов. Первое сообщение об успешном лечении пациентов с острым аппендицитом с применением только антибиотиков датируется 1956 г. С тех пор изучению вопроса роли антибиотиков для нехирургического лечения при остром неосложненном аппендиците было посвящено немногочисленное количество работ. Цель исследования — обсуждение вопроса о том, возможно ли заменить хирургическое лечение при неосложненном аппендиците, используя антибактериальные препараты. Изучали также такие показатели, как частота и риск развития осложнений, длительность пребывания на госпитальной койке и отпуск по болезни. Результаты исследования, выполненного доктором Samuel Ho Ting Poon и соавторами в Университетской клинике Гонконга (The Li Ka Shing Faculty of Medicine, The University of Hong Kong), опубликованы в «World Journal of Emergency Surgery» («Международный журнал неотложной хирургии») в октябре 2017 г.
В анализ были включены результаты шести рандомизированных контролируемых исследований, содержащиеся в 1943 публикациях. Как подчеркивают авторы, несмотря на большую статистическую выборку, избежать неточности не удалось, поскольку для большинства исследований диагноз был представлен только на основании клинических данных без использования современных визуализирующих методов. В то же время в работах, где использовали четко определенные диагностические критерии с помощью высококачественной компьютерной томографии для подтверждения диагноза «острый аппендицит», была выявлена высокая частота перфораций при первичном хирургическом вмешательстве — до 18%. Среди факторов плохого прогноза для антибиотикотерапии и отказа от оперативного лечения авторы указывают на сохраняющуюся лихорадку, высокий уровень сывороточного С-реактивного белка и выявленный внутрипросветный феколит при выполнении компьютерной томографии.
Эффективность лечения антибиотиками при остром аппендиците была значительно ниже по сравнению с аппендэктомией — 0,10 (95% ДИ 0,03–0,36; р<0,01), а доля отказа составила от 11,7 до 28%. В целом частота рецидивов колебалась от 13,9 до 35% в первый год. Возможно, как подчеркивают авторы, это было связано с широким применением амоксициллина в комбинации с клавулановой кислотой, к которому имеется значительная резистентность Escherichia coli, наиболее распространенного штамма бактериального изолята при остром аппендиците. В то же время частота послеоперационных осложнений в группе хирургического лечения была относительно высокая (14%) и в основном вызвана хирургической инфекцией послеоперационной раны при сопоставимой летальности с таковой в группе консервативного лечения. Несмотря на меньшую продолжительность госпитального периода в группе хирургического лечения по сравнению с консервативным, послеоперационный отпуск по болезни в первом случае был значительно дольше. В среднем разница составила 1,08 дня (95% ДИ 0,09–2,07; р=0,03) для госпитального периода и 3,37 дня (95% ДИ –5,90…–0,85 дня; p<0,01) отпуска по болезни.
Помимо более высокой эффективности лечения, хирургическая аппендэктомия, как подчеркивают авторы, дает окончательный гистологический ответ относительно характера поражения и возможность диагностировать редкие формы патологии отростка. Риск выявления злокачественных новообразований аппендикса отмечают у 0,9–2,7% оперированных.
Проведя исследование, авторы заключают, что антибактериальную терапию можно рассматривать как приемлемую и эффективную альтернативу хирургическому лечению пациентов с неосложненным аппендицитом. Отсутствие послеоперационного болевого синдрома, риска хирургического вмешательства и послеоперационных осложнений — главные преимущества метода.
Тем не менее парадигма лечения на сегодня остается неизменной — аппендэктомия должна быть золотым стандартом терапии при остром аппендиците, учитывая более высокую эффективность лечения и меньшую длительность госпитализации.
- Poon S.H.T., Lee J.W.Y., NG K.M. et al. (2017) The current management of acute uncomplicated appendicitis: should there be a change in paradigm? A systematic review of the literatures and analysis of treatment performance. World J. Emerg. Surg., 10(12): 46.
Александр Осадчий
