Предложен новый подход при остром абдоминальном синдроме у детей

Острая боль в животе является частой причиной обращения (5–10% общего числа) и госпитализации пациентов педиатрического профиля. Острый абдоминальный синдром обычно определяется как боль нетравматического происхождения в области живота с максимальной продолжительностью до 5 дней. Ранняя и точная диагностика способствует выбору наиболее адекватной тактики лечения, а впоследствии — лучшим результатам и снижению риска заболеваемости. Причины острого абдоминального синдрома могут быть классифицированы как ургентные и неургентные. Во избежание осложнений при неотложных причинах требуется вмешательство в течение 24 ч (или ранее) с момента обращения за медицинской помощью.

Несмотря на широкое использование лабораторных анализов и возможности визуализирующего оборудования, острая абдоминальная боль остается серьезной диагностической проблемой. Основные причины острой абдоминальной боли варьируют в зависимости от возраста пациентов. Классификация абдоминальной боли по возрасту является единым адаптированным руководством при дифференциальной диагностике и последующем выборе методов обследования. В июне 2017 г. в журнале «Pediatric Health, Medicine and Therapeutics» опубликован научный обзор вопроса оптимального дифференциального подхода при синдроме острой абдоминальной боли с целью адекватного выбора тактики последующего лечения. Работа выполнена сотрудниками Детского госпиталя милосердия (Children’s Mercy Hospital), Канзас-Сити, США.

Довольно часто выяснение причин абдоминальной боли у детей усложняется неспецифической симптоматикой и отсутствием классического начала клинических проявлений конкретного заболевания. Кроме того, среди специалистов иногда имеет место воздержание от неоправданного облучения в ходе диагностических процедур, особенно при обследовании органов малого таза с помощью компьютерной томографии. Вместе с тем отмечено, что точность диагностики повышается при фокусировке клинической оценки на дифференцировании между ургентными и неургентными состояниями, а не при выяснении конкретного диагноза. Адаптированный, упрощенный подход при оценке состояния детей с острым абдоминальным синдромом должен быть ориентирован на конкретные возрастные группы пациентов. Тогда как главной его целью должно быть исключение причин неотложного характера, при которых любая задержка может существенно повлиять на исход лечения. Предложенный авторами модифицированный алгоритм дифференциальной диагностики основан не только на возрастных критериях, но и на разграничении этиологии, требующей хирургического или консервативного подхода (таблица).

Таблица. Классификация состояний при абдоминальном синдроме у детей

Оценка состояния пациента при остром абдоминальном синдроме включает тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование, а также лабораторные анализы и/или визуализирующие методы. Начальный этап предусматривает консультацию с хирургом и рентгенологом. Рекомендации к оценке острого абдоминального синдрома не предполагают диагностической точности, но способны разграничить неотложные и неургентные причины для обоснования выбора дальнейшего обследования в предполагаемых срочных условиях.

Анамнез должен учитывать три компонента: характеристика боли, сопутствующие симптомы и предрасполагающие факторы. Важно точно описать локализацию боли, иррадиацию, интенсивность и характер ощущений, предыдущие эпизоды абдоминальной боли, ее интенсивность или прогрессирование с учетом сопутствующих симптомов. У пациентов с болью средней и малой интенсивности (или ее отсутствием) без рвоты, как правило, отмечают более благоприятный прогноз. При хирургической патологии боль обычно предшествует рвоте, в то время как обратное утверждение верно по отношению к нехирургическим случаям. Острая и тяжелая локализованная абдоминальная боль свидетельствует о внутрибрюшной этиологии хирургического плана, такой как инвагинация кишечника. Однако не более трети пациентов с этим диагнозом имеют соответствующие классические симптомы (кровяные слизистые испражнения, кишечные колики и объемное образование брюшной/ректальной полости), поэтому необходимо учитывать возрастные критерии заболеваемости. Интраабдоминальный воспалительный процесс возможно заподозрить при наличии у ребенка лихорадки и гиперестезии в сочетании с рвотой желчью (признак обструкции кишечника) и кровяным стулом (признак кишечной ишемии). При наличии прогрессирующей боли, предшествующей рвоте, тошноте, отсутствию аппетита, поноса и лихорадки с абдоминальной болью возможно предположить развитие острого аппендицита. Важно помнить, что интенсивность и распространенность боли не являются достоверным предиктором острого аппендицита, в то время как классических симптомов обычно недостаточно для верификации диагноза.

Острая абдоминальная боль при нормальном аппетите, а также кратковременная, почечная (боковая) болезненность и/или гематурия (эритроциты >10 в поле зрения), указывают на острую почечную колику. Абдоминальна боль с кашлем, одышкой или болью в горле могут быть вызваны респираторной инфекцией. Мочевые симптомы могут свидетельствовать об инфекции мочевых путей или пиелонефрите. У девочек в пубертатном возрасте необходимо провести опрос о сексуальной активности и менструальных циклах.

История болезни важна не только для определения конкретных причин острого абдоминального синдрома, но и частично для исключения возможности того, что нынешний эпизод боли является проявлением хронического абдоминального синдрома. Наряду с этим, специалист обязан оценивать вероятность наличия неотложного состояния даже у пациентов с хронической абдоминальной болью, поскольку они не являются взаимоисключающими. Следует отметить все предыдущие госпитализации и хронические заболевания, такие как серповидноклеточная анемия и порфирия. История предыдущих вмешательств может не только исключить некоторые диагнозы, но и повысить риск развития других (таких как непроходимость кишечника и спаечная болезнь).

Осмотр

Физикальное обследование ребенка с острым абдоминальным синдромом следует начинать с общей оценки состояния пациента: вялость, зрительный контакт, отношения с членами семьи и контактность, уровень гидратации, уровень активности и основные физиологические показатели. Обследование брюшной полости проводится крайне осторожно. По возможности необходимо отвлечь ребенка при пальпации живота. Маленьких детей лучше всего осматривать на руках у родителей. В отношении пациентов, которые внешне производят вид тяжело больных, первоначальная задача заключается в исключении диагнозов хирургического профиля, особенно связанных с обструкцией или ишемией. Достоверность и срочность хирургического диагноза повышается при наличии растяжений, перитонеальных признаков и аномальных звуков со стороны кишечника. Врач должен иметь в виду, что у пациентов с обструкцией пилорического отдела желудка или проксимального отдела тонкой кишки раздражение брюшины может отсутствовать (например инвагинации кишечника при болезни Шенлейна — Геноха).

Перитонеальные признаки, включая локальную гиперчувствительность, иррадиирующую боль, непроизвольное или произвольное щажение участка поверхности тела, являются признаками острой хирургической патологии. Тахикардия (частота пульса >100 уд./мин), щажение зоны соответствия и повышение чувствительности значительно чаще отмечаются у детей с острым аппендицитом. Наличие этих симптомов требует тщательной оценки, консультации хирурга и постоянного наблюдения. Положительные результаты наличия патологических симптомов при пальпации являются полезными диагностическими критериями для хирургических состояний, тогда как отрицательные результаты не имеют большого значения для полного исключения хирургических состояний.

Осмотр всех систем организма потенциально повышает определение дополнительных хирургических проблем, требующих срочного внимания. Кроме того, физикальное обследование может выявить медицинские проблемы, неабдоминальной этиологии, такие как инфекции уха и горла. Ректальное обследование может потребоваться для выявления перианальных повреждений или скрытой крови в каловых массах. Однако детальное ректальное исследование не имеет большого значения для диагностики аппендицита, перитонита или непроходимости тонкого кишечника. Обязательным остается осмотр органов малого таза у девочек пубертатного возраста для оценки осложнений беременности и выявления инфекций, передаваемых половым путем. Также обязательно и обследование мошонки для мальчиков с острым абдоминальным синдромом даже при отсутствии боли в яичках. Опухоль и эритема мошонки или горизонтальное положение яичка указывают на возможный перекрут семенного канатика. Отсутствие яичка в мошонке должно вызвать подозрение о возможном неопущении.

Лабораторная диагностика

Соответствующее диагностическое лабораторное тестирование назначается в зависимости от клинической ситуации, но развернутый анализ крови, показатель скорости седиментации эритроцитов, уровень C-реактивного белка и анализ мочи можно рассматривать как начальные лабораторные тесты в соответствии с рекомендациями Американской академии семейных врачей (American Academy of Family Physicians) по оценке пациентов с острым абдоминальным синдромом. Однако важно знать, что для дифференциации между хирургическими и нехирургическими состояниями лабораторных тестов недостаточно, поэтому более подробное исследование нельзя откладывать, ожидая результатов лабораторных анализов. Развернутый анализ крови позволяет выявить признаки опасной инфекции или кровопотери, но наряду с определением скорости седиментации эритроцитов или уровня С-реактивного белка в целом не пригоден для дифференцирования неотложных и неургентных состояний. Собственно лейкоцитоз не является прогностическим показателем хирургического заболевания и тем более не является надежным предиктором острой хирургической патологии брюшной полости. Международные клинические прогностические инструменты для диагностики острого аппендицита, такие как Педиатрическая шкала аппендицита (Pediatric Appendicitis Score) и шкала Альварадо (Alvarado score), рассматривают лейкоцитоз и повышение уровня полиморфноядерных клеток >75% в качестве параметров для уменьшения неопределенности и улучшения диагностической точности, однако эти инструменты уже не соответствуют текущим требованиям.

Если клиническое состояние пациента соответствует неургентному статусу, но при этом концентрация С-реактивного белка превышает 100 мг/л или количество лейкоцитов >15·10⁹/л, возможность наличия неотложного хирургического состояния следует рассматривать с использованием визуализирующих методов. Хотя, как правило, результаты лабораторных анализов недостаточно отличаются при хирургических и нехирургических состояниях, они могут быть полезны для определения сопутствующих заболеваний. Например, при подозрении на непроходимость кишечника следует оценить электролитный состав крови, поскольку ацидоз может указывать на приближение декомпенсации или сепсиса. Кроме того, лабораторные анализы могут быть полезны при уточнении неотложных медицинских состояний, которые могут имитировать хирургические заболевания, такие как острый панкреатит или пиелонефрит.

Определение диагноза панкреатита требует наличия минимум двух из трех следующих сочетанных симптомов: абдоминальная боль и/или рвота; трехкратное превышение содержания амилаз и/или липаз, достижение верхнего предела нормального ультразвукового или томографического признаков панкреатита. При боли в эпигастральной области с/без иррадиации в спину рекомендуется одновременное измерение амилазы и липазы. Отметим, что повышенный уровень липазы при нормальном уровне амилазы вряд ли может быть вызван панкреатитом. Анализ мочи обязателен для всех пациентов с гематурией, грубой дизурией или болью в боку.

Инфекция мочевыводящих путей наиболее вероятна у мальчиков с фебрилитетом (при отсутствии альтернативных источников лихорадки на момент обследования), зловонной мочой или лейкоцитозом >15 000/мм³ у пациентов в возрасте младше 6 мес. Мочевой тест на беременность следует проводить регулярно у всех девочек подросткового возраста при абдоминальной боли. Наличие анорексии и появление абдоминальной боли после 14-го дня менструального цикла указывают на возможные признаки аппендицита, тогда как появление влагалищных выделений, история предшествующих воспалительных заболеваний органов малого таза, гиперестезия в области правого нижнего квадранта, гиперестезия поверхности шеи, наводят на предположение о возникновении воспалительных заболеваний органов малого таза.

С целью исключения диабетического кетоацидоза рекомендуется осуществлять контроль уровня глюкозы крови при болевом абдоминальном синдроме в ситуациях, сопровождающихся полиурией или полидипсией, а также изменением ментального состояния. Рекомендации Американской академии педиатрии (American Academy of Pediatrics) предусматривают выполнение анализа содержания электролитов в крови при остром гастроэнтерите, если среди сопутствующих симптомов имеются изменения психического статуса, признаки умеренной или тяжелой дегидратации, клинические проявления гипернатриемии или гипокалиемии, длительная диарея или настораживающие нетипичные симптомы. В случае боли в правом верхнем квадранте живота, иктеричности, признаков хронического заболевания печени (например паукообразный невус) или изменений в психическом состоянии следует выполнить оперативный биохимический анализ крови, количественное определение альбумина в сыворотке крови и оценку функций печени. При подозрении на острый холецистит лабораторные тесты не дают достаточных оснований для определения диагноза без последующей визуализации.

Лабораторные тесты могут облегчить задачи дифференциальной диагностики, подтвердить предположения о развитии патологического процесса или исключить его, но параллельно могут быть усложнены различными факторами. По сути они не являются достаточно адекватными для разграничения состояний хирургического и нехирургического характера, для чего необходимы дополнительные методы визуализации.

Инструментальная диагностика

Выполнение обзорной рентгенографии при абдоминальной боли не всегда оправдано или полезно, если у пациента не было предшествующего обследованию оперативного вмешательства или наличия рентгеноконтрастного инородного тела в пределах брюшной полости, аномальных звуков со стороны кишечника, вздутия живота или признаков раздражения брюшины. Некоторые исследователи указывают на повышение частоты неправильно установленных диагнозов из-за выполнения рентгенограмм брюшной полости. В то же время редкое использование средств визуализации отражается на частоте и точности диагностики в отдельных клиниках.

Ультразвуковое исследование является надежным методом визуализации не только при хирургических, но многих других нехирургических состояниях. Существует тенденция к более широкому использованию ультразвуковой диагностики при медицинских осмотрах в США, связанная с сокращением потребления первичной медико-санитарной помощи. Ультразвуковое исследование используется для оценки утолщения кишечной стенки, очаговых внутренних гематом при болезни Шенлейна — Геноха и выявления инвагинаций, при холецистите, панкреатите, гидронефрозе, кистах яичников, перекрутах яичников и осложнениях беременности. Однако на точность этого метода диагностики могут оказывать влияние многие факторы, включая ожирение, наличие свободного воздуха брюшной полости, рубцовая ткань и неопытность техника.

Из-за радиационной нагрузки рекомендации, предложенные Американским колледжем радиологии (American College of Radiology) и Американским колледжем врачей скорой помощи (American College of Emergency Physicians), ограничивают использование компьютерной томографии в стандартной оценке аппендицита у детей до тех пор, пока не будет рассмотрена возможность ультразвукового исследования. Хотя компьютерная томография относится к наиболее чувствительным методам выявления неотложных состояний у пациентов с абдоминальным синдромом, все же ее следует использовать только при неубедительной картине ультразвукового исследования. Наиболее адекватными ситуациями использования компьютерной томографии являются панкреонекроз, осложненный аппендицит, сальниковый перекрут, непроходимость кишечника и выраженное ожирение пациентов с острой абдоминальной болью. Польза этого метода возросла с внедрением мультидетекторной компьютерной томографии.

Магнитно-резонансная томография по праву считается оптимальным методом диагностической визуализации без радиационного облучения у детей или беременных подростков потому, что она обладает высокой чувствительностью и специфичностью при многих заболеваниях внутрибрюшной локализации. При этом не требуется введение контрастных веществ и радиоизотопных сред. Однако метод считается дорогостоящим, трудоемким и малодоступным. При подозрении на неотложные состояния у беременных проведение магнитно-резонансной томографии обусловлено возможностью серьезных последствий из-за неустановленного вовремя диагноза.

Лечение

Лечение должно быть направлено на основную причину, при условии, что она идентифицирована. Хотя анализ каждого конкретного состояния выходит за рамки данного обзора, все же некоторые общие вопросы заслуживают обсуждения. Для пациентов с веским подозрением на хирургическое состояние требуется срочная консультация со специалистами, такими как хирург, гинеколог или уролог. После того, как хирургические и неотложные состояния будут исключены, возможна выписка из клиники скорой помощи под дальнейшее наблюдение. Выписываемые дети должны пребывать в стабильном состоянии с нормальными жизненными функциями, уровнем кислородного насыщения и достаточным снижением боли. Дети, которые не соответствуют этим критериям, должны быть госпитализированы на дальнейший срок в целях обеспечения постоянного мониторинга и регулярной переоценки состояния.

Пациенты педиатрического профиля в целом находятся в группе риска относительно заниженного уровня оказываемой анальгезии. При болевом абдоминальном синдроме медики часто обеспокоены возможностью того, что сильное обезболивание (например опиоидное) способно замаскировать симптомы и привести к осложнениям. Результаты нескольких рандомизированных исследований показали, что взвешенное применение анальгезии может повысить точность диагностики, открывая доступ к более тщательному физикальному обследованию. Систематический обзор и метаанализ использования опиоидов у детей с острым аппендицитом показали, что применение опиоидов не связано с повышенным риском перфорации или абсцесса. Напротив, выяснилось, что дети довольно часто получали недостаточный объем обезболивания. Адекватный контроль боли должен быть терапевтической целью, достижение которой становится безопасным благодаря частой переоценке состояния пациента.

Начальная эмпирическая терапия для пациентов, не получавших медицинской помощи, может проводиться на основе симптомов, еще до установления диагноза. При верхней локализации абдоминальной боли снижение желудочной кислотности применяется как первоначальный подход, который соответствует стандартному лечению пациентов с хронической абдоминальной болью верхней локализации или диспепсией. Для пациентов с запорами или ощутимой тяжестью в левом нижнем квадранте живота может быть начато лечение смягчителем каловых масс или осмотическим слабительным. Необходимо отметить, уменьшается ли выраженность боли при последующей дефекации. Наконец, при отсутствии запоров, более низкой локализации или диффузной абдоминальной боли, а также судорогах показано применение спазмолитических средств. Все пациенты, леченные симптоматически, нуждаются в тщательном наблюдении и повторных анализах.

• Hijaz N.M., Friesen C.A. (2017) Managing acute abdominal pain in pediatric patients: current perspectives. Ped. Health, Med. Therap., 8: 83–91.

Александр Гузий