Вопрос оптимального варианта лечения пациентов с осложненными вентральными грыжами остается открытым. Высокая частота рецидивов после реконструкции грыжевого дефекта с применением натяжной пластики собственными тканями (рецидив >67%) сделал данный метод в плановой хирургии практически неприменимым. На сегодня устранение грыжевого дефекта в плановой хирургии немыслимо без применения синтетических сеток и является стандартом лечения.
В ургентной практике данная методика имеет много противопоказаний. Прежде всего, это высокий риск вторичного инфицирования аллогенного материала при размещении его в загрязненной ране. Применение сеток с биосинтетическим покрытием, как представляется, позволяет решить эту проблему. Тем не менее такая альтернатива не всегда доступна из-за их крайне высокой стоимости. Хирург остается перед выбором, что предпринять в ситуации, когда пластика собственными тканями невозможна, а риск хирургической инфекции крайне высок.
С этой целью Всемирное общество по неотложной хирургии (WSES) издало обобщенные подробные рекомендации, в которых представлены имеющиеся данные по оказанию хирургической помощи пациентам при осложненном течении ущемленных вентральных грыж. Приведенные рекомендации однозначно дают право в ургентной ситуации применять синтетические сетки для реконструкции сложных вентральных грыж в ранах чистых и условно чистых (класс доказательств 1A). В то же время для грыж, осложненных ущемлением кишки и развитием острого грыжевого воспаления, рекомендации не однозначны — синтетические сетки применяют с осторожностью (класс рекомендаций 2С).
Это исследование проведено с целью оценить результаты лечения при осложненных вентральных грыжах с использованием для устранения дефекта синтетической сетки или натяжной пластики, в соответствии с клиническими рекомендациями WSES. Конечной точкой было определение частоты осложнений и риска рецидива. Результаты работы, выполненной под руководством доктора Хани Эмиль Самех (Sameh Hany Emile, General Surgery Department, Faculty of Medicine, Mansoura University Hospitals, Mansoura, Egypt), Мансоура, Египет, опубликованы в «World Journal of Emergency Surgery» («Международный журнал по неотложной хирургии») в июле 2017 г.
В анализ включены результаты лечения 122 пациентов с осложненной вентральной грыжей, которым проведено оперативное лечение по неотложным показаниям. Для замещения дефекта тканей грыжевых ворот применяли синтетическую сетку либо натяжную пластику собственными тканями, в соответствии с рекомендациями WSES.
Средний возраст пациентов составил 56,0±10,3 (диапазон — 21–82) года, участниками исследования стали 56 (46%) мужчин и 66 (54%) женщин. Сопутствующие заболевания выявлены у 97 (79,5%): у 30 (24,6%) — сахарный диабет, у 33 (27%) хронические заболевания печени и у 34 (27,8%) сердечно-сосудистые заболевания. У 11 (9%) пациентов было более одной сопутствующей патологии. По шкале Американской ассоциации анестезиологов (American Society of Anaesthesiologists — ASA) у 99 (81,1%) пациентов риск оперативного вмешательства составлял I–II степень, у 23 (18,9%) пациентов — очень высокий риск (III–IV степень).
Среди вентральных грыж пупочные грыжи (как наиболее распространенный тип) составили 85%, эпигастральные — 5%, а послеоперационные и грыжи белой линии живота были у 8,1 и 2,4% пациентов соответственно. У 13 (10,6%) больных были рецидивные грыжи: у 4 — после герниопластики сеткой и у 9 — после натяжной пластики. Средний размер грыжевого дефекта составил 7 (диапазон — 5–14) см. Проведя сравнительный анализ двух методов лечения — пластики грыжевых ворот сеткой и натяжной пластики собственными тканями — авторы заключают: несмотря на то что, согласно рекомендациям WSES, при невправимых грыжах и в ситуации с низким загрязнением ран показано использовать сетку для пластики, ее применяли только в 60% случаев. Причиной этого, как пишут авторы, было общее тяжелое состояние пациентов и наличие сопутствующих заболеваний, которые требовали быстрого маневра, что предполагало использование шовной пластики. Применение сетки у 10% пациентов, по данным исследователей, с условно чистыми ранами и там, где проводили резекцию кишечника, согласуется с рекомендациями WSES относительно осторожного использования синтетической сетки в этих потенциально загрязненных условиях. В результате это дало минимальное количество осложнений.
Хотя первоначально частота осложнений герниопластики сеткой сравнительно с шовной пластикой была несколько выше, статистически достоверной разницы в частоте инфекционных осложнений не установлено. Общий 30-дневный показатель хирургической инфекции составил 7,5% против 5,3% соответственно. В то же время герниопластика сеткой сопровождалась более высокой частотой образования сером. Риск вторичного инфицирования значительно возрастает при наличии ущемления, поскольку высока скорость микробной транслокации, а также при резекции кишечника. На это необходимо обращать внимание при выборе метода устранения грыжи.
Еще одна спорная проблема — пластика грыжевых ворот синтетической сеткой и одновременная резекция кишечника. Установлено, что резекция кишечника с формированием анастомоза являются важным независимым фактором риска развития хирургической инфекции при всех видах пластики. Резекция кишечника с возможностью разлива кишечного содержимого в оперативное поле делает рану инфицированной III класса. Синтетическую сетку в таких загрязненных условиях используют с осторожностью (рекомендации WSES), что нами подтверждено. Но, как пишут авторы, даже при резекции кишечника необходимо предпринять все возможные меры для усиления брюшной стенки сеткой и снижения вероятности рецидива. Размещение полипропиленовой сетки позади прямой мышцы живота, идеальная антисептическая обработка, тщательный гемостаз, дренирование преперитонеального пространства и местная антибактериальная терапия имеют решающее значение для обеспечения успеха.
Относительно низкую частоту хирургической инфекции и более чем в 2 раза меньшее количество рецидива при применении синтетической сетки в текущем исследовании, как подчеркивают авторы, можно объяснить правильным клиническим мышлением, дополненным применением клинических рекомендаций WSES. Завершая статью, авторы делают следующие выводы:
- выполнение рекомендаций WSES и применение правильного клинического подхода позволяют достичь хороших результатов хирургического лечения при осложненных вентральных грыжах;
- применение сеток позволяет уменьшить в более чем 2 раза количество рецидива заболевания и обусловливает сопоставимый с натяжной пластикой риск вторичного инфицирования;
- несмотря на то что сетчатая герниопластика сопровождается относительно большей частотой образования сером, это не может быть препятствием ее широкого применения;
- резекция кишечника, сахарный диабет и ранее выполненное грыжесечение — значимые независимые факторы риска развития вторичной хирургической инфекции;
- при одновременной пластике грыжи и резекции кишечника синтетическую сетку необходимо использовать с осторожностью.
- Emile S.H., Elgendy H., Sakr A. et al. (2017) Outcomes following repair of incarcerated and strangulated ventral hernias with or without synthetic mesh. World J. Emerg. Surgery, 18(12): 31.
Александр Осадчий
