Медиастинит по-прежнему является одним из опасных для жизни патологических состояний. В последнее время значительную медицинскую проблему представляет медиастинит после предшествующего оперативного вмешательства на органах грудной полости. Несмотря на соблюдение мер предосторожности при оперативных вмешательствах, хорошо разработанной профилактике и лечении, он развивается с частотой 0,25–5,00% после оперативных вмешательств. Кроме операционной травмы, его развитие может быть вызвано интеркуррентной инфекцией, распространившейся из смежных анатомических образований: пищевод, дыхательные пути и легкие или как нисходящая некротизирующая инфекция области головы и шеи, или как форма хронического фиброзного медиастинита, обычно вызванного гранулематозными инфекциями.
Учитывая большое количество вмешательств на сердце, выполняемых в связи с различными заболеваниями, при которых наиболее распространенным хирургическим доступом является срединная стернотомия, проблема профилактики и лечения медиастинита является довольно актуальной.
В связи с этим Европейская ассоциация кардиоторакальной хирургии (EACTS), торакальный отдел и секция кардиохирургии взрослых создали группу хирургов для разработки единого протокола хирургического лечении при медиастините. Разработанные рекомендации под руководством профессора Ясир Абу-Омара одобрены председателем Комитета по клиническим рекомендациям и председателем рабочей группы по вопросам плевральных заболеваний. Его положения опубликованы в «Европейском журнале кардиоторакальной хирургии» («European Journal of Cardio-Thoracic Surgery») в январе 2017 г.
Общие представления
Краткие анатомические представления
Средостение — анатомическое пространство в грудной полости, спереди ограничено грудиной, сзади позвоночником, с боков — плевральными полостями. Органы средостения окружены жировой клетчаткой. Полость средостения искусственно разделяют на три отдела: передний, средний и задний.
Передний отдел средостения ограничен грудиной спереди, перикардом и плечеголовными сосудами сзади. В переднем средостении располагаются тимус, передние медиастинальные лимфатические узлы, внутренние грудные артерии и вены, иногда — щитовидная железа;
Средний отдел средостения содержит сердце, восходящий отдел и дугу аорты, верхнюю и нижнюю полые вены; плечеголовные сосуды; диафрагмальные нервы; трахею и главные бронхи, и их регионарные лимфоузлы; легочные артерии и легочные вены.
Заднее средостение ограничено спереди задней поверхностью трахеи и перикарда, сзади — позвоночным столбом и грудной стенкой соответственно. Он содержит пищевод, нисходящую аорту, непарную и полунепарную вены, грудной лимфатический проток, блуждающие и диафрагмальные нервы, лимфатические узлы и жир.
Клиническая картина острого медиастинита
Медиастинит имеет широкий спектр клинической симптоматики — от подострого стабильного состояния до молниеносного и критического, с угрозой гибели пациента, требующего экстренного вмешательства для предотвращения смерти. Тахикардия и лихорадка — общие клинические проявления медиастинита. Развитие септического состояния может сопровождаться гипотензией с развитием сердечно-сосудистой недостаточности.
В такой ситуации промедление с определением диагноза медиастинита сильно влияет на течение заболевания, смертность и общий результат лечения. Повышенный риск развития медиастинита обычно возможен у лиц с высокой предрасположенностью. Это прежде всего пациенты с патологическим ожирением, хронической обструктивной болезнью легких, диабетом, заядлые курильщики, лица после реторакотомии на фоне кровотечения, с остеопорозом, а также в случаях двустороннего использования внутренней грудной артерии (BГA) для аортокоронарного шунтирования, при повторных операциях на грудной клетке, длительном пребывании в реанимации на искусственной вентиляции и применении левожелудочкового обхода.
Компьютерная томография (КТ) является наиболее информативным методом обследования, при необходимости дополненная пероральным приемом контраста для исключения повреждения пищевода, является методом выбора при диагностике медиастинита. Она не только способна помочь определиться со степенью распространения воспалительного очага, но также способствует уточнению истинной причины заболевания. Применение магнитно-резонансной томографии (МРТ) и сканирования меченных индием-111 (111In) собственных нейтрофилов пациента — процедуры, которые помогают определить истинные пути распространения инфекции. Такая наиболее общая последовательность клинических и диагностических манипуляций необходима для установления диагноза «медиастинит». При установлении клинического диагноза «вторичный медиастинит» показано немедленное проведение агрессивной антибактериальной терапии после обязательного определения вида микроорганизма и его чувствительности к антибиотикам. Безусловно, хирургическое лечение необходимо рассматривать как само собой разумеющуюся процедуру. В принципе бактериологический контроль, хирургическая обработка и удаление гнойного содержимого являются краеугольным камнем на пути достижения успеха в лечении.
Результат лечения зависит от своевременно проведенной диагностики и адекватной терапии, определения вероятной причины заболевания и сопутствующих заболеваний. У пациентов со вторично инфицированной раной и глубоким медиастинитом отмечают плохой прогноз как в ближайшей, так и долгосрочной перспективе. Летальность при данном осложнении остается высокой (10–47%) и сопровождается значительными экономическими издержками. В связи с этим соблюдение профилактических мер по предупреждению вторичного инфицирования и общей настороженности имеют первостепенное значение.
Медиастинит и глубокая инфекция грудины
после хирургической стернотомии
Критерии выявления
Согласно рекомендациям Центра по контролю и профилактике заболеваний США (CDC), определение медиастинита требует по крайней мере одного из следующих критериев:
- выявление флоры из средостенной ткани или жидкости соответствует имеющейся микрофлоре пациента;
- имеются доказательства медиастинита при анатомическом или гистопатологическом исследовании;
- имеется по крайней мере один из следующих признаков или симптомов: лихорадка (температура тела >38 ˚C), боль в груди или нестабильность грудины (диастаз грудины).
И хотя бы один из следующих критериев:
- гнойное отделяемое из средостения по дренажу;
- расширение средостения при визуализации на рентгенограмме.
Критерии определения постернотомического медиастинита по ван Вингердену (van Wingerden):
- инфекция, возникающая в течение 1 года после операции (стернотомии), независимо от объема проведенного вмешательства;
- появившаяся инфекция (имеющая связь с хирургическим вмешательством).
И, по крайней мере, один из следующих критериев:
- у пациента имеются организмы, культивируемые из средостенной ткани или жидкости, полученные во время хирургической операции или после аспирационной биопсии;
- у пациента имеются признаки медиастинита, наблюдаемые во время хирургической операции или гистопатологического исследования.
Пациент имеет по крайней мере один из следующих признаков или симптомов без какой-либо другой установленной причины: лихорадка (температура тела >38 ˚C), боль в груди или нестабильность грудины.
И хотя бы один из следующего:
- гнойные выделения из средостения;
- микроорганизмы, культивируемые из крови, или спонтанные выделения из средостения;
- радиологические (рентгенография, КТ, МРТ) доказательства инфекционного процесса в средостении.
В развитии медиастинита выделяют поверхностную форму — инфекция кожи и подкожной клетчатки и глубокий медиастинит, с распространением на все слои и отделы средостения. По времени это может быть ранний или поздний медиастинит. Позднее инфицирование часто включает комбинацию поверхностной и глубокой инфекции с развитием остеомиелита грудины, формированием подкожных абсцессов и сухожильных фистул. Прогрессирование медиастинита, как правило, неминуемо приводит к гибели пациента.
Факторы риска
Патогенез медиастинита является сложным и многофакторным заболеванием. Среди наиболее важных — диабет и ожирение, преклонный возраст, сердечная недостаточность и дисфункция левого желудочка, женский пол, повышенный уровень креатинина в сыворотке крови (острая почечная недостаточность, различные стадии хронической почечной недостаточности) или пациенты, находящиеся на гемодиализе, заболевания периферических сосудов, длительное предоперационное пребывание в больнице, необходимость в проведении экстренной или срочной операции. Это так называемые общие факторы риска.
Интраоперационные факторы риска включают использование трансплантатов, билатеральное использование внутренней грудной артерии, продолжительную операцию — >2 ч, длительность перфузии и общее пережатие аорты >120 мин, реторакотомию, повторное оперативное вмешательство.
Резко повышается риск развития медиастинита в послеоперационный период при респираторной недостаточность и длительной искусственной вентиляции легких с продолжительным пребыванием в отделении интенсивной терапии.
Меры профилактики развития медиастинита
Периоперационные меры профилактики
Меры профилактики заключаются в том, чтобы минимизировать интраоперационное инфицирование раны бактериями кожи, предупредить заражения более вирулентными микроорганизмами (Staphylococcus aureus (S. aureus), грамотрицательные бактерии), уменьшить предпосылки для вторичного гематогенного загрязнения, оптимизировать местные условия для заживления ран, предотвратить развитие инфекции при имеющемся загрязнении (антибиотикопрофилактика).
К наиболее значимым периоперационным мероприятиям, способным снизить риск развития медиастинита, необходимо отнести:
- выявление метициллинрезистентных организмов у оперируемых;
- профилактическое применение антибиотиков перед операцией;
- предоперационная антимикробная подготовка кожи;
- точная хирургическая техника с минимальной травматизацией тканей.
Деконтаминация носовых ходов при подготовке к операции.
Нос является наиболее распространенной зоной колонизации S. aureus. Примерно 20% населения являются постоянными носителями, у 30% — выявлено его персистирующее носительство и 50%, по-видимому, не имеют носительства. Метициллинчувствительный S. aureus — постоянный сапрофит кожи человека.
Но особое значение имеет штамм метициллинрезистентного S. aureus, выявляемый у примерно 1% общей численности населения и пациентов группы риска: люди пожилого возраста, пациенты с ослабленным иммунитетом, диабетики, длительно находящиеся на стационарном лечении и часто госпитализированные пациенты. Установлено, что предоперационная колонизация носа S. aureus повышает риск послеоперационной инфекции в 3 раза. Именно S. aureus является наиболее распространенным штаммом микроорганизма, вызывающего раневую инфекцию, способствуя развитию 80% послеоперационного медиастинита.
Таким образом, Общество торакальных хирургов (STS) рекомендует рутинное проведении деконтаминации носа как рутинную процедуру, используя назальный спрей с введением носового мупироцина всем пациентам, после кардиохирургической операции в отсутствие документированного отрицательного тестирования на колонизацию стафилококков;
- продолжительность терапии мупироцином для подавления носовой колонизации S. aureus составляет 5 дней (класс I, уровень доказательности A).
В целом пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями подвергаются высокому риску серьезной инфекции метициллинрезистентного S. aureus и поэтому должны регулярно проходить скрининг во время приема или предпочтительно до поступления в лечебное учреждение. Рекомендуется носителям метициллинрезистентного S. aureus проходить носовую деколонизацию с помощью мупироцина до проведения планового хирургического вмешательства.
Антисептическая обработка кожи
Антисептическая обработка кожи химическими препаратами направлена на снижение бактериальной колонизации и риск загрязнения раны во время хирургической операции. Йодофор — повидон-йод и хлоргексидина биглюконат, являются основными типами антисептиков и могут быть смешаны с алкоголем или водой для хирургической обработки операционного поля.
Доказана более высокая антисептическая активность хлоргексидина, нежели повидон-йода, что делает его более предпочтительным для применения.
Кок вспомогательная мера имеет значение снижение бактериальной загрязненности воздуха в операционной и применение клейких бактерицидных пластырей на кожу. Их использование обычно практикуется, однако этот метод следует подвергать сомнению, поскольку на самом деле не показано, что они снижают риск обсеменения, но могут увеличивать колонизацию кожи патогенными бактериями.
Роль предоперационного душа или ванны с антисептическими средствами в снижении бактериальной колонизации в основном обсуждается, но эффективность не доказана, поэтому рекомендуют, чтобы пациент принял душ или ванну с мылом накануне либо в день операции.
Профилактическая антибактериальная терапия
Периоперационная противомикробная антибиотикопрофилактика является краеугольным камнем профилактики развития хирургической раневой инфекции. Преимущества правильно назначенной профилактической антибактериальной терапии у пациентов, перенесших кардиохирургическое вмешательство, имеют абсолютно доказанную эффективность и показаны для применения в предоперационный и ранний послеоперационный период всем пациентам для снижения риска послеоперационной инфекции (класс I, уровень доказательности А).
Антибиотиком первого уровня является бета-лактамный препарат для стандартной кардиохирургической профилактики в популяциях, которые не имеют высокой частоты обсеменения метициллинрезистентными штаммами (класс I, уровень доказательности A). Для пациентов с выявленной устойчивостью к бета-лактамным антибиотикам и имеющим к ним повышенную чувствительность рекомендуется применение ванкомицина в качестве первичного профилактического антибиотика (класс I, уровень доказательности А).
Для достижения адекватной концентрации антибиотиков в сыворотке крови и эффективного уровня в тканях считается, что время введения — важный аспект антибиотикопрофилактики. У пациентов, для которых цефазолин является подходящим профилактическим антибиотиком для кардиохирургии, его введение осуществляют за 60 мин до разреза кожи (класс I, уровень доказательности А). Ванкомицин, рекомендуемый в дозе 1–1,5 г или 15 мг/кг массы тела, вводят внутривенно медленно в течение 1 ч после начала разреза кожи (класс I, уровень доказательности A). Для пациентов, получающих аминогликозид (обычно гентамицин), доза составляет 4 мг/кг (класс I, уровень доказательности C).
Контроль гипергликемии
Сахарный диабет является независимым фактором риска развития послеоперационной хирургической инфекции раны, повышая ее частоту в более чем 5 раз по сравнению с лицами без сахарного диабета. У пациентов, применявших до операции инсулин, плохой прогноз относительно выживаемости и смертности. Кроме того, послеоперационный медиастинит у лиц с диабетом после сердечной хирургии повышает оперативную смертность в 2–3 раза. Имеются убедительные доказательства того, что периоперационная гипергликемия повышает риск развития медиастинита.
Поэтому непрерывная инфузия инсулина рекомендуется как стандарт лечения при гликемическом синдроме у всех пациентов с сахарным диабетом, перенесших сердечную хирургию (класс I, уровень доказательности B).
Хирургическая стратегия лечения постернотомического медиастинита
Описаны разные варианты подходов к хирургическому лечению при постернотомическом медиастините. К ним относятся: открытое ведение с повторными санациями, первичное закрытие после хирургической обработки, закрытое орошение, лечение в условиях отрицательного давления и репозиция сальника или грудной мышцы на сосудистой ножке. Данная тактика, как правило, используется при глубоком медиастините, и на сегодня отсутствует единая точка зрения у специалистов. Безусловным является необходимость хирургического вмешательства и как можно быстрого закрытия раны.
Наиболее испытанными методиками являются открытое ведение со сменой повязок и санацией и закрытое орошение с удалением гнойного отделяемого по дренажам. На сегодня данные методы, по всей вероятности, могут быть пересмотрены и с успехом заменены лоскутным перемещением либо лечением при отрицательном давлении. Особенно у тех пациентов, у которых использование открытого и закрытого метода не было эффективным.
Применение грудной мышцы, а в некоторых случаях прямой мышцы живота для восстановления стернального дефекта дает хороший клинический результат. Правда, к недостаткам метода необходимо отнести формирование синдрома хронической боли и/или нестабильность грудины в отдаленный период. И это является не меньшей проблемой, нежели сам медиастинит.
Эти и другие указанные недостатки призвана решить методика лечения отрицательным давлением. Лечение отрицательным давлением способствует заживлению в различных типах ран путем удаления избыточной жидкости и некротического детрита, создавая отрицательное давление, часто называемое вакуумом, в хорошо закрытой ране. Длительность лечения определяется стадийностью процесса и продолжается до появления стабильных грануляций при отсутствии патологического бактериального загрязнения. Рану обычно осматривают каждые 2–4 дня и меняют наполнитель — медицинскую пену. Определение количества нейтрофилов в содержимом из раны и уровня С-реактивного белка дает врачу основания для определения степени воспаления. На сегодня это является, по-видимому, наиболее эффективной методикой.
Появление грануляционной ткани и отсутствие признаков инфицирования дают право ставить вопрос о реконструкции и закрытии грудной полости.
Подводя итог, целесообразно сделать краткий перечень рекомендаций для оперативного принятия решения.
Краткое резюме рекомендаций для профилактики и лечения медиастинита
1. В отсутствие документированных отрицательных тестов на колонизацию стафилококков у пациентов, идущих на операцию, рекомендуется профилактическое интраназальное применение мупироцина в течение 5 дней (класс I, уровень доказательности A).
2. Принимать душ или ванну с мылом необходимо за день либо в день операции (класс IIa, уровень доказательности B).
3. Бета-лактамные антибиотики являются препаратами первой линии для антибиотикопрофилактики у пациентов без выявленной метициллинрезистентной флоры (класс I, уровень доказательности A).
4. Для пациентов, у которых выявлены бактерии, не чувствительные к бета-лактамным антибиотикам, или лиц с аллергией на пенициллин или с подозреваемой колонизацией метициллинрезистентных бактерий, ванкомицин рекомендуется в качестве антибиотикопрофилактики (класс I, уровень доказательности B).
5. Рекомендуется завершение антибиотикопрофилактики в течение 1 ч после разреза кожи и начала операции (класс I, уровень доказательности A).
6. Больным сахарным диабетом применение непрерывного внутривенного введения инсулина показано для достижения и поддержания послеоперационного гликометаболического контроля, а также для снижения риска развития медиастинита (класс I, уровень доказательности B).
7. Для снижения риска развития медиастинита у пациентов с сахарным диабетом выделение внутренней грудной артерии выполняют методом скелетизации (класс I, уровень доказательности B).
8. Наиболее эффективным хирургическим методом лечения при послеоперационном медиастините является методика с использованием отрицательного давления (класс I, уровень доказательности B).
9. Для реконструкции грудины или при дефекте костной ткани возможно применение лоскутных методик (грудная мышца на сосудистой ножке, участок мышечной ткани и прямая мышца живота) (класс IIb, уровень доказательности B).
- Abu-Omar Y., Kocher G.J., Bosco P. et al. (2017) European Association for Cardio-Thoracic Surgery expert consensus statement on the prevention and management of mediastinitis. Eur. J. Cardio-Thora. Surg., 51(1): 10–29.
Александр Осадчий
