Выбор оптимального метода реваскуляризации миокарда у пациентов со стенозом ствола левой коронарной артерии с ишемической болезнью сердца остается спорным. Длительное время (и не без оснований) отдавали предпочтение аортокоронарному шунтированию (АКШ) — вмешательству, которое и сейчас остается методом выбора при лечении этой категории пациентов.
Общеизвестно, что стеноз ствола левой коронарной артерии ассоциируется с крайне серьезным клиническим прогнозом развития угрожающих жизни неблагоприятных исходов. Без реваскуляризации 3-летняя смертность достигает 50%. До недавнего времени АКШ в условиях искусственного кровообращения было общепринятым методом лечения. Однако в последние несколько десятилетий отмечены значительные успехи метода чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). Появившиеся новые стенты, повышение качества визуального контроля и новые фармакотерапевтические средства существенно изменили стратегию реваскуляризации у пациентов с критическим стенозом ствола левой коронарной артерии. Это дало право европейскому и американскому кардиологическим обществам пересмотреть прежние установки и рекомендовать ЧКВ для устранения стеноза ствола левой коронарной артерии у пациентов с низкой и средней анатомической сложностью.
Однако эти рекомендации основаны на промежуточных результатах исследования SYNTAX, PRECOMBAT и нескольких меньших по объему исследований. Полученные данные оказалось недостаточны для определения сравнительной безопасности и эффективности ЧКВ по отношению к АКШ, особенно для отдельных жестких конечных точек. В то же время в течение последних 3 лет получены долгосрочные окончательные результаты исследований PRECOMBAT и SYNTAX, а также крупномасштабного исследования EXCEL (Evaluation of Xience Everolimus-Eluting Stent Versus Coronary Artery Bypass Surgery for Effectiveness of Left Main Revascularization), в котором сравнивали эффективность стентов с лекарственным покрытием с АКШ для устранения стеноза ствола левой коронарной артерии, позволившие по-новому оценить ситуацию.
Таким образом, как пишут авторы, они стремились сравнить долгосрочную эффективность операции ЧКВ с АКШ при лечении сужения ствола левой коронарной артерии. Работа выполнена под руководством доктора Ксин-Лин Занг (Xin-Lin Zhang, Department of Cardiology, Affiliated Drum Tower Hospital, Nanjing University School of Medicine, Nanjing, Jiangsu Province), Китай. Результаты опубликованы в апреле 2017 г. в журнале «Медицина» («BMC Medicine»).
Анализ проведен на основании данных лечения из 6 рандомизированных контролируемых исследований и 22 сопоставимых исследований, включающих 22 487 и 90 167 пациентов соответственно. Как сообщается в статье, ЧКВ при лечении стенозов ствола левой коронарной артерии ассоциировалось с более высоким риском основных неблагоприятных кардиальных и цереброваскулярных событий (отношение рисков (ОР) 1,42; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,14–1,77). Главным образом это проявлялось более высокой частотой развития инфаркта миокарда (ОР 1,69; 95% ДИ 1,22–2,34) и значительно повышенной частотой реваскуляризации (ОР 2,80; 95% ДИ 1,86–4,22). В целом, отмечено статистически значимое повышение риска развития инфаркта миокарда у пациентов после ЧКВ по сравнению с АКШ. Но дальнейший анализ показал, что эта разница была в основном обусловлена более высокой частотой инфаркта миокарда у пациентов, которым имплантировали голометаллические стенты или стенты с покрытием раннего поколения (ОР 1,92; 95% ДИ 1,59–2,31), и не касалась пациентов с имплантированными стентами усовершенствованной модели последнего поколения (ОР 1,56; 95% ДИ 0,52–4,71).
Проводя анализ таких показателей, как общие риски смерти от всех причин (ОР 1,05; 95% ДИ 0,93–1,20), сердечной смерти (ОР 1,05; 95% ДИ 0,69–1,59), инсульта (ОР 0,64; 95% ДИ 0,33–1,24) и составной конечной точки отсутствия риска смерти от инфаркта миокарда или инсульта (ОР 1,06; 95% ДИ 0,97–1,16), исследователи не выявили существенного отличия, данные были одинаковыми для ЧКВ и АКШ. Стратифицированный анализ, основанный на типах стентов, показал, что повышенный риск инфаркта миокарда при проведении ЧКВ связан исключительно лишь с применением голометаллических стентов либо стентов с покрытием ранних моделей. Таким образом, в результате выполненного анализа получено подтверждение в основном сходных результатов эффективности и безопасности ЧКВ и АКШ при лечении пациентов со стенозом основного ствола левой коронарной артерии, за исключением значительно более высокой частоты инфаркта миокарда в скорректированных исследованиях (ОР 2,01; 95% ДИ 1,64–2,45) и тенденции к более высокой заболеваемости в рандомизированных исследованиях (ОР 1,39; 95% ДИ 0,85–2,27).
Как заключают авторы, ЧКВ по сравнению с АКШ при восстановлении кровотока стенотических сужений ствола левой коронарной артерии может быть предпочтительней при использовании стентов с покрытием нового поколения. Но при этом риск повторных вмешательств остается выше.
- Zhang X.L., Zhu Q.Q., Yang J.J. et al. (2017) Percutaneous intervention versus coronary artery bypass graft surgery in left main coronary artery stenosis: a systematic review and meta-analysis. BMC Medicine, 21; 15(1): 84.
Александр Осадчий
