Общеизвестно, что пациенты с ожирением имеют повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, болезней опорно-двигательного аппарата, гинекологических проблем и новообразований, что приводит к уменьшению продолжительности жизни. В то же время бариатрическая хирургия способна снизить этот риск, хотя и ассоциирована с послеоперационными осложнениями, которые могут значительно влиять на качество жизни. Несмотря на доказанную на сегодня высокую эффективность лечения избыточной массы тела посредством выполнения бариатрических вмешательств по сравнению с традиционными терапевтическими процедурами, такой подход не везде получил широкое распространение. С точки зрения налогоплательщика и получателя медицинских услуг, было бы целесообразно оценить эффективность бариатрической хирургии в долгосрочной перспективе и ее влияние на качество жизни пациентов с избыточной массой тела.
Среди стран Евросоюза Германия имеет одну из лучших систем здравоохранения и наименьший удельный вес бариатрических операций — 72 хирургических вмешательства при патологическом ожирении на 1 млн населения по сравнению с 928 — в Бельгии, 571 — во Франции и 761 — в Швеции. Но при этом ожирение — это растущая эпидемия в Германии, причем 20% населения имеет патологически избыточную массу тела. Ежегодно расходы на лечение заболеваний, связанных с ожирением, в этой стране превышают 17 млрд евро.
Хирургическое лечение как единственно возможная мера для достижения уменьшения массы тела рекомендовано в случае отсутствия эффекта от консервативной терапии. По рекомендации Немецкого общества общей и висцеральной хирургии (DGAV) оперативное лечение при ожирении показано пациентам с индексом массы тела (ИМТ) >40 кг/м2 при доказанной неэффективности консервативного лечения. И только в случае наличия сахарного диабета 2-го типа и патологического ожирения рекомендуется снизить пороговое значение ИМТ до >35 кг/м2. Несмотря на то что согласно последним данным Регистра качества медицинской помощи Германии количество бариатрических операций увеличилось с 1500 в 2006 г. до 5900 — в 2011 г., оно все-таки остается низким.
Принятие решения в пользу проведения операции базируется на ее клинической целесообразности для пациентов и экономической обоснованности для здравоохранения и общества. Лица, принимающие решение о выполнении бариатрической операции, должны прежде всего руководствоваться абсолютными критериями, подтверждающими безопасность процедуры и ее эффективность. Немаловажным является ответ на вопрос экономической выгоды, а также критериев отбора кандидатов на данное вмешательство, исходя из разной степени выраженности ожирения при отсутствии сахарного диабета. И наконец, полученные данные помогут продемонстрировать, как повлияет задержка проведения операции на здоровье пациента и на экономические издержки общества в связи с этим с точки зрения налогоплательщика. Перечисленные выше вопросы стали предметом исследования, проведенного под руководством доктора медицинских наук Олега Борисенко (Oleg Borisenko, Synergus AB, Danderyd), Швеция. Результаты работы опубликованы в журнале «Хирургия» («BMC Surgery») в августе 2017 г.
В результате проведенного анализа авторы пришли к заключению о целесообразности бариатрической хирургии и ее высокой эффективности для достижения уменьшения избыточной массы тела при патологическом ожирении. Получение положительного клинического результата напрямую влияло в долгосрочной перспективе на снижение экономических затрат на проведение лечения. Как указывают авторы, более чем за 10-летний период совокупные затраты при выполнении бариатрических операций для лечения ожирения возросли в среднем на 2909 евро. Но это кажущееся увеличение экономических расходов полностью себя оправдывает. Такое лечение способствовало увеличению продолжительности жизни на 0,03 года и повышению показателя, отражающего годы, скорректированные на качество жизни (quality-adjusted life years — QALY), на 1,2 года на каждый год 10-летнего периода после проведенной операции. Анализ эффективности бариатрических операций по контролю массы тела пациентов с патологическим ожирением за 10-летний период, как отмечают авторы, демонстрировал неуклонный экономический прирост с коэффициентом экономии в 2457 евро, что суммарно за период жизни позволило сэкономить 8522 евро на каждом пациенте. Совокупная продолжительность жизни возросла на 0,7 года при резком улучшении ее качества — 3,2 года (QALY). Анализ также показал связь между операцией и уменьшением выраженности побочных эффектов, связанных с ожирением (развитие сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний, проблем опорно-двигательного аппарата). В то же время задержка операции на срок до 3 лет нивелирует преимущества ожидаемого клинического эффекта и повышает экономические издержки.
В целом, хирургическое вмешательство привело к значительному снижению риска развития таких частых и жизнеугрожающих осложнений, связанных с ожирением, как: нарушение мозгового кровообращения — на 11%, сахарный диабет 2-го типа — на 29%, инфаркт миокарда — на 22%, нарушение кровообращения периферических артерий — на 19%. Как отмечают авторы, это на треть снизило риск возникновения осложнений в течение жизни у пациентов, у которых удалось достичь контроля ИМТ посредством оперативного вмешательства.
В отношении операций, в настоящее время применяемых для лечения пациентов с патологическим ожирением, то, по мнению авторов, все они безопасны и доказали свою эффективность. Это прежде всего билиопанкреатическое шунтирование, анастомоз по Ру с У-петлей, продольная вертикальная резекция желудка (СЛИВ-операция), лапароскопическое бандажирование желудка.
Различие между бариатрическими операциями состоит в их способности ограничивать поступление в организм энергетического материала с пищей, реализуемой за счет уменьшения резервуарной емкости желудка, нарушения мальабсорбции в кишечнике или комбинации этих факторов при создании путей обхода верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Таким образом, вариант оперативного вмешательства рассматривается в каждом конкретном случае.
Следовательно, бариатрическая коррекция ИМТ при патологическом ожирении клинически и экономически эффективна на протяжении 10 лет после ее выполнения, и результат может сохраняться в течение всей жизни пациента. Отмечается также, что задержка оперативного лечения приводит к значительной потере клинических преимуществ данного метода.
- Borisenko O., Mann O., Duprée A. (2017) Cost-utility analysis of bariatric surgery compared with conventional medical management in Germany: a decision analytic modeling. BMC Surgery, 17(1): 87.
Александр Осадчий
