Ишемическая болезнь сердца является основной причиной смерти во всем мире, при этом распространенность этого заболевания стабильно повышается. Точность оценки риска развития ишемической болезни сердца имеет решающее значение для разработки и внедрения стратегии принятия решений о лечении и профилактике. Повышение точности прогнозирования риска особенно важно у пациентов с промежуточным сердечно-сосудистым риском, когда определение показателей ограничено использованием традиционных калькуляторов оценки глобального риска. В руководящих принципах Американского колледжа кардиологии и Американской ассоциации сердца (American College of Cardiology/American Heart Association — ACC/AHA) 2013 г. в настоящее время предлагается использовать 10-летнюю шкалу риска развития атеросклеротической сердечно-сосудистой болезни для оценки риска будущих коронарных событий и определения стратегий первичной профилактики. И хотя этот подход безусловно важен, прогностическая точность у пациентов с промежуточным коронарным риском менее достоверна, чем в категориях лиц с более высоким или низким уровнем риска.
Распространенность ишемической болезни сердца у пациентов, которые проходят процедуру коронарографии по причине загрудинной боли, оказывается на высоком уровне. Однако боль в грудной клетке может управляться с помощью различных подходов в соответствии с конкретными протоколами оказания медицинской помощи в разных системах здравоохранения. В целом люди среднего возраста, не болеющие сахарным диабетом, у которых отсутствуют или определяются единичные факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, рассматриваются в группе промежуточного риска, а наличие загрудинной боли у этих пациентов представляет собой серьезную проблему для медицинских работников. Именно поэтому использование новых предложенных биомаркеров может помочь в процессе реклассификации риска.
Имеются обширные данные, подтверждающие роль воспалительного ответа в патофизиологии острых коронарных синдромов и в отношении атеросклеротических изменений. Доказано, что сердечно-сосудистые события чаще отмечаются у пациентов с высоким уровнем некоторых циркулирующих воспалительных биомаркеров, а лечение, основанное на таргетинге этих показателей воспаления, таких как высокочувствительный С-реактивный белок, продемонстрировало определенную пользу в данном направлении. Интерлейкин-6 является центральным медиатором острофазного ответа и первичной детерминантой продукции печенью С-реактивного белка. В некоторых более ранних исследованиях указывается, что повышение уровня интерлейкина-6 достоверно связано с повышением частоты развития инфаркта миокарда и смертности среди пациентов с острым коронарным синдромом. Поскольку уровень высокочувствительного С-реактивного белка достоверно ассоциирован с коронарными событиями, также разумно было бы рассмотреть роль интерлейкина-6, еще более раннего биомаркера воспаления, чем С-реактивный белок, в отношении улучшения выявления ишемической болезни сердца и тяжести заболевания у этих пациентов.
Исходя из вышеизложенного, ученые из Бразилии предположили, что анализ уровня интерлейкина-6 может улучшить точность определения традиционных показателей риска развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с промежуточным риском. Вследствие этого ими проведено исследование, основной задачей которого стал анализ прогностической ценности определения уровня интерлейкина-6 в аспекте ранней диагностики ишемической болезни сердца у пациентов, направленных на коронарографию, промежуточным риском и с загрудинной болью, одновременно сравнивали выявленные показатели с анализом высокочувствительного С-реактивного белка. Результаты этой работы опубликованы 6 сентября 2017 г. в журнале «Diabetology & Metabolic Syndrome» («Диабетология и метаболический синдром»).
Для этого ученые провели проспективное перекрестное исследование, участниками которого стали пациенты, направленные на коронарографию по причине загрудинной боли в одно из лечебных учреждений Бразилии. Критерии включения: возраст от 40 до 70 лет и хроническая загрудинная боль. Были исключены пациенты с установленным сахарным диабетом любого типа, перенесенным острым коронарным синдромом или инсультом, имеющимися данными о процедуре реваскуляризации коронарных артерий, наличием застойной сердечной недостаточности IV класса по функциональной классификации Нью-Йоркской Ассоциации Кардиологов (New York Heart Association Functional Classification — NYHA), хронической обструктивной болезни легких, пациенты с индексом массы тела более 44 кг/м2, с имеющейся в анамнезе трансплантацией органов или текущими показаниями к трансплантации любых органов, а также пациенты с наличием ревматических, эндокринных или инфекционных хронических заболеваний. Авторы также исключили больных, применяющих любые лекарственные средства, которые могли бы модифицировать метаболизм глюкозы-инсулина, такие как инсулин, метформин, препараты сульфонилмочевины, и пациентов, принимающих кортикостероиды, антиретровирусные препараты по причине ВИЧ-инфекции, карбамазепин, фенитоин, лекарственные средства для лечения онкологических заболеваний, иммунодепрессанты, нитрофурантоин, противомалярийные и антипсихотические препараты.
Оценка риска развития атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания, как упоминалось ранее, рассчитывалась на основе руководящих принципов AHA/ACC 2013 г. для оценки 10-летнего показателя риска для мужчин и женщин в возрасте от 40 до 79 лет в отношении развития первого тяжелого кардиоваскулярного события. Переменные для оценки риска каждого пациента включали возраст, пол, этническую принадлежность, уровень общего холестерина и холестерина липопротеинов высокой плотности, уровень систолического артериального давления, фактическое лечение повышенного артериального давления в настоящий момент, сахарный диабет и текущий статус курения. Авторы считали риск промежуточным, когда 10-летняя оценка составляла от 7,5 до 20%.
Отмечается, что с учетом критериев включения и исключения в исследовании приняли участие 48 пациентов. Распространенность ишемической болезни сердца в данной когорте составила 72,9%, а средний возраст участников группы — 57,1 (± 7,1) года. Группы участников с диагностированной ишемической болезнью сердца и без нее были сравнительно одинаковыми в отношении возраста, пола, курения, артериальной гипертензии, метаболического синдрома, показателей функции почек, липидного профиля, уровня гликозилированного гемоглобина, индекса инсулинорезистентности и применения статинов. Однако в группе участников с установленной ишемической болезнью сердца выявлена более высокая распространенность избыточной массы тела и ожирения и, соответственно, более высокий средний индекс массы тела.
Выявлено, что наличие ишемической болезни сердца ассоциируется с более высокими средними уровнями интерлейкина-6, а его уровень >1,0 пг/мл установлен у 12 (25%) пациентов. Среди этих 12 пациентов с высоким уровнем интерлейкина-6 (>1,0 пг/мл) у всех была ишемическая болезнь сердца, в то время как только у 23 (63,8%) из 36 пациентов с уровнем интерлейкина-6 <1,0 пг/мл диагностирована эта патология. Из этого следует, что положительное прогностическое значение у пациентов с уровнем интерлейкина-6 >1,0 пг/мл в рамках настоящего исследования составило 100%. Средний 10-летний показатель риска развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний у всей исследуемой когорты пациентов составлял 10,0±6,8% без различий между группами. Согласно оценке риска развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний, среди 48 пациентов, включенных в исследование, 21 (43,7%) имели низкий риск, 24 (50%) — промежуточный, а 3 (6,2%) находились в группе высокого риска. Из 45 пациентов с низким или промежуточным показателем риска развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний 12 (26,6%) с уровнями интерлейкина-6 >1,0 пг/мл были переклассифицированы в категорию высокого риска.
Настоящее исследование показывает, что у пациентов с промежуточным риском, выявленным в ходе коронарографии, уровень интерлейкина-6 в сыворотке крови >1 пг/мл является прогностически ценным для оценки риска развития ишемической болезни сердца. При этом интерлейкин-6 также является показателем тяжести атеросклеротического заболевания. Согласно заявлению авторов, это первое в своем роде исследование, позволяющее оценить связь повышенного уровня интерлейкина-6 в сыворотке крови с бременем атеросклеротической болезни в популяции с промежуточным риском.
Авторы обращают внимание, что обычно для реклассификации риска развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с промежуточным риском используются уровни высокочувствительного С-реактивного белка. Однако в этом отношении в настоящем исследовании показано, что интерлейкин-6 демонстрирует лучшие результаты по сравнению с высокочувствительным С-реактивным белком. Другой важной находкой в настоящем исследовании стало выраженное положительное прогностическое значение высоких уровней интерлейкина-6 для выявления ишемической болезни сердца у пациентов, направленных на ангиографию. Полученные данные свидетельствуют о том, что высокий уровень интерлейкина-6 в сыворотке крови у пациентов без сахарного диабета, но с избыточной массой тела при промежуточном риске развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний может быть полезен для выявления более высокого риска и решения о необходимости более инвазивного подхода. Как утверждают авторы, в одном из более ранних исследований была проверена эта гипотеза у пациентов с нестабильной ишемической болезнью сердца и как следствие выявлено, что высокий уровень циркулирующего интерлейкина-6 идентифицирует пациентов, которые больше всего выигрывают от стратегии раннего инвазивного лечения.
Как заявляют авторы, основными ограничениями настоящего исследования являются небольшой размер выборки и его перекрестный дизайн, который не позволяет делать выводы о причинно-следственных связях. Однако ученые полагают, что полученные результаты могут свидетельствовать о том, что интерлейкин-6 может стать важным предметом изучения предикторов ишемической болезни сердца в будущих более крупных продольных исследованиях.
В заключение авторы сделали выводы, что повышенный уровень интерлейкина-6 в крови (>1 пг/мл) среди популяции людей с промежуточным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, направленных на коронарографию, может быть прогностически очень ценным показателем в отношении ишемической болезни сердца и демонстрирует взаимосвязь с бременем атеросклероза. Интерлейкин-6 может стать эффективным диагностическим биомаркером для ишемической болезни сердца и переклассификации пациентов с промежуточным показателем риска развития атеросклеротической сердечно-сосудистой болезни в категорию более высокого риска. Однако для подтверждения предоставленных результатов необходимы дальнейшие, более долгосрочные клинические исследования интерлейкина-6.
Рекомендуем более детально ознакомиться с рекомендациями ведущих кардиологов.
- Wainstein M.V., Mossmann M., Araujo G.N. et al. (2017) Elevated serum interleukin-6 is predictive of coronary artery disease in intermediate risk overweight patients referred for coronary angiography. Diabetol. Metab. Syndr., 9: 67.
Олег Мартышин
