Запор — это недооцененная, общемировая проблема, снижающая качество жизни. Запоры у детей становятся причиной частых обращений к врачу общей практики или педиатру. Таких детей регулярно доставляют в отделение скорой помощи и даже госпитализируют для последующего лечения. По этой причине запор составляет немалую статью расходов в глобальной системе здравоохранения.
В марте 2017 г. журнал «Pediatric Health, Medicine and Therapeutics» опубликовал научный обзор проблемы запора у детей, выполненный учеными Брюссельского свободного университета (Vrije Universiteit Brussel), Бельгия. В нем авторы приводят массив обновленных данных, относящихся к вопросу эпидемиологии, патофизиологии, диагностики и терапевтического подхода при функциональном запоре у детей. Особое место в работе отведено эмоциональному и физическому аспекту в течении заболевания именно у детей и подчеркнуто выделена роль адекватной врачебной тактики.
Запор у детей характеризуется диагностическими и терапевтическими особенностями. При условии отсутствия основной органической причины, что наблюдается в 95% случаев, запор принято считать функциональным. Остальные 5% обычно составляет болезнь Гиршпрунга, аноректальные мальформации, нервно-мышечные заболевания, расстройства метаболизма и эндокринные нарушения.
Патофизиология функционального запора у детей остается невыясненной, но признана многофакторной. Наиболее распространенным механизмом развития функционального запора, особенно у маленьких детей, является задержка дефекации, однажды спровоцированная болезненными и тревожными для ребенка движениями кишечника. В результате переполнения прямой кишки каловыми массами и их чрезмерного уплотнения опорожнение становится с каждым разом все более сложным. Этот порочный круг может привести к развитию копростаза, иногда к недержанию в результате переполнения, снижению ректальной чувствительности и в конечном счете к утрате нормального позыва к дефекации.
Важная роль в развитии функционального запора у детей принадлежит водителям ритма гладкомышечной ткани, интерстициальным клеткам Кахаля. Их недостаток у детей с различными формами запоров последовательно выявлен многими исследователями. Застойный запор чаще связывают с низким уровнем субстанции Р и вазоактивного интерстициального пептида. Многие пациенты с функциональным запором имеют положительную семейную историю болезни, у многих это заболевание ассоциируется с нарушениями со стороны нервной системы, такими как расстройства аутистического спектра. Патофизиологический механизм для последнего случая не выяснен, но, предположительно, обусловлен отсутствием адекватного поведения в ответ на позыв к дефекации. Немаловажное значение оказывает родительская опека. Более высокая и более низкая степень ощущения автономности у ребенка связана со снижением частоты дефекации и учащением случаев недержания. Данная ассоциация более четко прослеживается у детей в возрасте старше 6 лет. В развитии функционального запора стрессовые жизненные события, такие как (сексуальное) насилие, также могут играть определенную роль.
Первым шагом в процессе диагностики функционального запора является составление истории болезни, которая должна учитывать различные факторы, такие как возраст начальных проявлений болезни, характер прохождения мекония, частота и консистенция испражнений, наличие боли в животе, недержание кала, случаи сознательного удержания, привычная диета, рвота или уменьшение массы тела. Как упоминалось ранее, следует оценить стрессовые жизненные события, задержки/сбои в работе нервной системы и осуществить поиск положительного семейного анамнеза. Физическое обследование включает антропометрию, осмотр перианальной и пояснично-крестцовой области, ультразвуковое исследование абдоминальной полости. Исследование анальной области необходимо для выявления рубцов, геморроя и/или трещин.
В отсутствие тревожных признаков лабораторный скрининг на гипотиреоз, целиакию, содержание витамина D, гиперкальциемию или аллергию к белкам коровьего молока проводить не рекомендуется. То же относится и к абдоминальной рентгенографии, которая, кроме нежелательной лучевой нагрузки, может стать причиной неправильного диагноза. Ретроспективное когортное исследование показало, что у 1 ребенка из 200 детей с диагнозом функционального запора, установленным на основании абдоминальной радиографии, потребовалось хирургическое вмешательство в течение последующих 7 дней. Пропущенные по ошибке причины были потенциально опасными для жизни и включали перфорированный аппендицит, кишечную непроходимость, опухоли в пределах центральной нервной системы, лейкемию и заворот кишок.
Сравнительную эффективность (у 80% пациентов) показал метод трансабдоминального ректального ультразвукового исследования. Однако пороговая величина между признаками функционального запора и здоровым контролем составляет 30 мм. Получение надежного результата зависит от опытности диагноста и выраженности запора. Полезным инструментом скрининга у детей старшего возраста с неизлечимым запором и подозрением на болезнь Гиршпрунга является аноректальная манометрия. Аномальный ректоанальный тормозной рефлекс является показанием к проведению биопсии прямой кишки, которая является золотым стандартом для диагностики болезни Гиршпрунга.
Терапевтические рекомендации в отношении функционального запора включают в себя увеличение потребления волокон и жидкостей, повышение физической активности и дополнительное фармакологическое воздействие для фекальной разгрузки с последующим поддерживающим лечением. Искусственное опорожнение может быть проведено антеградным (иногда через назогастральную трубку) или ретроградным путем (очистительная клизма). Взаимных преимуществ у этих методов нет. Препаратом выбора для пероральной стимуляции опорожнения является полиэтиленгликоль с электролитами или без них из расчета 1–1,5 г/кг в течение 3–6 дней. Применение полиэтиленгликоля может стать причиной фекального недержания, тогда как процедура очистительной клизмы связана с болезненными судорогами в животе и страхом у детей. Для поддерживающей терапии рекомендуется использовать полиэтиленгликоль с электролитами или без них в более низких дозах (0,2–0,8 г/кг). Несмотря на то что детям может не нравиться вкус полиэтиленгликоля, особенно с электролитами, в нескольких исследованиях выявлен более высокий уровень приемлемости полиэтиленгликоля без электролитов. Недавний систематический обзор использования пробиотиков и/или пребиотиков свидетельствует, что они не оказывают значительного влияния на частоту дефекации, фекальное недержание и болезненную или затрудненную дефекацию.
Один из систематических обзоров приводит данные, что только 61% детей могут прекратить применение слабительных препаратов спустя 6–12 мес после начала лечения. Наблюдения в течение >10 лет свидетельствуют, что, несмотря на интенсивные стратегии лечения, только 80% пациентов достигают хороших клинических результатов в возрасте до 16 лет. Низкий результат связан с поздним обращением к специалистам и, соответственно, более поздним началом лечения.
Многие родители опасаются терапевтических вмешательств из-за страха развития у детей синдрома отмены или лекарственной зависимости. Необходимо убедить родителей в долгосрочной безопасности полиэтиленгликоля и проконсультировать о возможных причинах хронического функционального запора и фекального загрязнения. Для оптимизации лечения требуются идеальные доверительные отношения и высокий уровень сочувствия между ребенком и специалистом, оказывающим помощь. Каждый консультант обязан посвятить достаточное количество времени для разъяснения, мотивирования и стимулирования ребенка и его родителей.
Самым важным, но упущенным вопросом в лечении при функциональном запоре является определение первичной конечной точки. Поэтому зачастую дети могут считаться излеченными, но по-прежнему страдают от одного или нескольких признаков заболевания. Оптимальное лечение для каждого клинициста должно быть нацелено на устранение всех симптомов.
- Levy E.I., Lemmens R., Vandenplas Y., Devreker T. (2017) Functional constipation in children: challenges and solutions. Ped. Health, Med. Therap., 8: 19–27.
Александр Гузий
