Решение хирурга оставить открытый живот — довольно сложное решение и может приниматься в исключительных ситуациях для достижения максимального терапевтического эффекта. При этом значительно возрастает риск развития дополнительных осложнений и затрат на обеспечение лечения. Однако будучи часто эффективной процедурой может значительно ускорить процесс выздоровления, особенно, если иного выбора нет. Принять решение о тактике лечения путем открытой лапаростомии заставляет ряд обстоятельств: развитие абдоминального сепсиса и перитонита любого генеза, угроза развития компартмент-синдрома, интраабдоминальное скопление жидкости. Все перечисленные процессы негативно влияют на общее состояние пациента, резко снижают эффективность лечения и повышают летальность.
На процесс накопления жидкости в брюшной полости влияют следующие факторы: синдром системного воспалительного ответа, повышенная проницаемость сосудов, агрессивная инфузионная терапия, способствующая секвестрации жидкости в брюшной полости, а также сепсис.
Пациенты с тяжелым сепсисом и септическим шоком обычно получают большое количество жидкости, что приводит к чрезмерному отеку кишечной стенки и снижению его перистальтической способности. Парез кишечника в сочетании с секвестрацией жидкости в свободной брюшной полости и в интерстициальном пространстве, вызывает повышение внутрибрюшного давления (ВБД), что в конечном счете приводит к развитию компартмент-синдрома.
Всемирное общество абдоминального компартмент-синдрома (WSACS) рекомендует классифицировать компартмент-синдром в зависимости от степени внутрибрюшной гипертензии. Таким образом, внутрибрюшная гипертензия имеет четыре степени: I ст. — 12–15 мм рт. ст.; II ст. — 16–20 мм рт. ст.; III ст. — 21–25 мм рт. cт.; IV ст. — >25 мм рт. ст. Повышенное внутрибрюшное давление обычно вызывает расстройства локальной и общей гемодинамики, что способствует развитию органной недостаточности. Прогрессирующее повышение внутрибрюшного давления, превышающее 20 мм рт. ст. с развитием органной недостаточности, определяется как абдоминальный компартмент-синдром. Поэтому данное состояние необходимо рассматривать не как болезнь, а как синдром, имеющий полиэтиологичную природу. Прогрессирование состояния, как правило, оказывает негативное влияние на функцию органов и систем, являясь, к сожалению, потенциально жизнеугрожающим осложнением. Основные точки негативного воздействия — опорно-двигательный аппарат, сердечно-сосудистая система, дыхательная система, почки и центральная нервная система.
В ситуациях, требующих неотложных мероприятий, интенсивной инфузионной или медикаментозной терапии, риск развития компартмент-синдрома чрезвычайно высок. Сформированная вовремя лапаростома — хирургически открытая брюшная полость может оказаться жизненно необходимой процедурой. Более того, в условиях, где была уже выполнена лапаротомия в связи с острой патологией органов брюшной полости, при обширной травме, оставленный временно открытый живот значительно повышает шансы на выживание пациентов.
Несмотря на множество серьезных потенциальных осложнений, обусловленных оставленным открытым длительное время животом, многократно увеличившиеся шансы на выздоровление для пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, делают процедуру незаменимой.
Отсутствие единой точки зрения на принятие столь неординарного решения о формировании лапаростомы побудило Всемирное общество неотложной хирургии (WSES) совместно с WSACS и Донегальским исследовательским центром (Donegal Research Academy, Ирландия) принять и издать рекомендации для унификации показаний для выполнения плановой лапаротомии, создания открытого живота. Работа выполнена международной группой экспертов под руководством Федерико Кокколини (General, Emergency and Trauma Surgery dept., Papa Giovanni XXIII Hospital, Piazza, Italy). Результаты работы опубликованы в «Международном журнале неотложной хирургии» («World Journal Emergence Surgery») в августе 2017 г. Основные положения настоящих рекомендаций приведены в таблице.
- Coccolini F., Montori G., Ceresoli M. et al. (2017) The role of open abdomen in nontrauma patient: WSES Consensus Paper. World J. Emerg. Surg., 14: 12–39.
Александр Осадчий
