Острая брыжеечная ишемия обычно определяется как группа заболеваний, характеризующихся нарушением кровоснабжения в различных участках тонкой кишки, что приводит к ишемии и вторичным некротическим изменениям в ее стенке. Вопреки низкой заболеваемости — 0,09–0,2% общего числа острых хирургических заболеваний брюшной полости, представленная патология сопровождается чрезвычайно высокой летальностью (55–80%). Полиморфная боль в животе, характерная для заболевания, имеет разнообразную причину и не всегда наталкивает на мысль о катастрофе в брюшной полости специфического происхождения. Тогда как своевременная диагностика и неотложное хирургическое вмешательство являются краеугольными камнями эффективного лечения и снижения высокой летальности. К сожалению, до настоящего времени не было выработано каких-либо рекомендаций по лечению при данной патологии, основанных на достоверной доказательной базе. Все они грешили субъективизмом и индивидуальным взглядом в пользу той или иной методики и не могли быть унифицированы. Появление новых эндоваскулярных методов лечения и диагностики параллельно с развитием новых методик визуализации значительно расширило лечебные возможности врачей. Таким образом, подготовленные согласительной комиссией рекомендации Всемирного общества неотложной хирургии по диагностике и лечению мезентериальной ишемии под руководством профессора Бала Миклоша, Иерусалим, Израиль (Acute Care Surgery and Trauma Unit, General Surgery Department, Hadassah — Hebrew University Medical Center, Jerusalem, Israel) стали первым унифицированным документом, регламентирующим оказание помощи при данном заболевании. Рекомендации опубликованы в Международном журнале по неотложной хирургии (World Journal of Emergency Surgery) в августе 2017 г. Как считают авторы, данные рекомендации должны способствовать не только унификации и стандартизации помощи больным при острой мезентериальной ишемии, но значительно снизить летальность при терапии за счет применения научно обоснованных и эффективных методов диагностики и лечения.
Особенности мезентериального кровоснабжения
Кровоснабжение кишечника осуществляется из трех источников — чревный ствол, верхняя (ВБА) и нижняя брыжеечная артерии. Развитая сеть межсосудистых анастомозов между ветвями этих артерий обеспечивает возможность коллатерального кровообращения. Чревный ствол и ВБА являются основным источником кровоснабжения тонкого кишечника и проксимального участка толстого кишечника. Две трети толстого кишечника и прямая кишка кровоснабжаются из системы нижней брыжеечной артерии. В нормальных физиологических условиях кровоток по мезентериальным сосудам составляет 15–35% сердечного выброса и зависит от стадии пищеварения. Но при этом степень экстракции кислорода кишечной стенкой невысока и зависит от степени кислородной емкости и скорости кровотока в портальной вене, что способствует устойчивости кишечника к гипоксии. Стойкая гипоксия кишечника, таким образом, наступает при снижении его кровоснабжения на более чем 50%. Кроме того, наличие системы ауторегуляции кровоснабжения за счет вазодилатации позволяет увеличить скорость кровотока в кишечной стенке и повысить экстракцию кислорода, что способствует улучшению оксигенации кишечной стенки в неблагоприятных условиях. Экспериментально было показано, что мезентериальная ишемия развивается при снижении среднего артериального давления ≤45 мм рт. ст. и обеспечивает условия компенсаторного кровотока при его 75% снижении в течении 12 ч без риска развития необратимых изменений в стенке кишечника. Рекомендации Всемирного общества неотложной хирургии (2017) по неотложной хирургии при острой мезентериальной ишемии представлены в табл. 1.
Таблица 1. Острая мезентериальная ишемия: рекомендации по неотложной хирургии Всемирного общества неотложной хирургии, 2017 г.
| Уровень и степень доказательности | Рекомендация |
|---|---|
| Ключом ранней диагностики является высокий уровень клинически подозреваемого острого нарушения мезентериального кровообращения | |
| 1B | Выраженную боль в животе, подтвержденную при физикальном обследовании, необходимо рассматривать как подозрение на острую мезентериальную ишемию до тех пор, пока сомнения не будут окончательно опровергнуты. Наиболее частыми клиническими симптомами являются резкая боль в животе — 95%, тошнота — 45%, рвота — 35%, диарея и примесь крови в стуле — 16%. При запоздалом (более 12 ч) обращении и признаках перитонита у половины пациентов развивается тяжелое состояние с явлениями септического шока |
| Клиническая картина острой мезентериальной ишемии включает несколько этиологических факторов, которые необходимо учитывать: артериальную брыжеечную эмболию, артериальный брыжеечный тромбоз, вазоспастическую форму артериальной брыжеечной ишемии и острый венозный мезентериальный тромбоз | |
| 1B | Необходим тщательный анализ анамнестических данных для определения формы острой мезентериальной ишемии, что может повлиять на последующую лечебную тактику. Пациенты с брыжеечным артериальным тромбозом часто имею в анамнезе указание на постпрандиальную боль в животе, прогрессирующее уменьшение массы тела, реваскуляризацию мезентериального кровотока в анамнезе. Для неокклюзивной мезентериальной ишемии характерна диффузная разлитая боль в области живота, чаще связанная с нарушением сердечной деятельности. Острый мезентериальный венозный тромбоз сопровождается тошнотой, рвотой, диареей и спазматическими проявлениями в животе. Желудочно-кишечные кровотечения отмечают у 10%.
Эмболия мезентериальных сосудов наблюдается у 50% пациентов с трепетанием предсердий, треть из них имеют в анамнезе артериальные эмболии различных бассейнов |
| Традиционная обзорная рентгенография органов брюшной полости при острой мезентериальной ишемии имеет ограниченные диагностические возможности | |
| 1В | Рутинно выполняемая рентгенография органов брюшной полости на первоначальном этапе диагностического поиска у пациентов с острым животом и острой абдоминальной болью играет ограниченную роль в диагностике брыжеечной ишемии, особенно на ранних этапах. Отрицательный результат рентгенографии органов брюшной полости не исключает развития острой мезентериальной ишемии. Ее данные полезны только для подтверждения развития гангрены кишечника по наличию свободного газа в брюшной полости при перфорации кишечника. Информативность метода составляет менее 45% (Прим. авт.) |
| Лабораторных тестов, которые достаточно точно указывали бы или подтверждали развитие ишемии либо некроза кишечника при нарушении мезентериального кровообращения, нет. Но повышенные уровни лактата и D-димера могут помочь в установке диагноза | |
| 1В | Аномально высокий уровень лейкоцитов наблюдается у 90% пациентов!
Повышенный уровень лактата может быть обусловлен обезвоживанием или нарушением питьевого режима и не может служить абсолютным подтверждением развития ишемии кишечника без соответствующего клинического проявления. Но повышенная концентрация лактата в сыворотке крови >2 ммоль/л подтверждает развитие необратимой ишемии кишечника при подтвержденном диагнозе острой мезентериальной ишемии. Следует подчеркнуть, что наличие лактоацидоза в сочетании с болью в животе при отсутствии клиники перитонита должно быть поводом для выполнения раннего КT-обследования. Повышение уровня D-димера является независимым предиктором риска развития мезентериальной ишемии кишечника. Увеличение уровня D-димера >0,9 мг/л имеет специфичность, чувствительность и точность 82; 60 и 79% соответственно у пациентов с мезентериальной ишемией и может рассматриваться как ранний маркер ишемии |
| КТ в сосудистом режиме необходимо выполнять как можно быстрее при любом подозрении на нарушение мезентериального кровообращения | |
| 1А | Промедление с уточнением диагноза при подозрении на острую мезентериальную ишемию не зависит от клинического опыта хирурга и является доминирующим фактором, объясняющим сохраняющуюся высокую летальность (30–70%).
Мультидетекторная спиральная КТ является золотым стандартом ранней диагностики мезентериальной ишемии, имея чувствительность 93%, специфичность 97,9%, положительные и отрицательные прогностические значения 100 и 94% соответственно. Она незаменима для подтверждения необратимых изменений в кишечнике при состоявшейся ишемии (дилатация и утолщение кишечной стенки, уменьшение или отсутствие висцерального усиления, пневматоз кишечника и наличие газа в воротной вене, наличие свободного газа в брюшной полости при перфорации кишечной стенки). 3D-реконструкция дает необходимую анатомическую детализированную информацию. Комплексная двухфазная КT включает следующие важные шаги: – выявление кальциноза сосудистой стенки, мелкодисперсных внутрисосудистых тромботических масс и интрамуральных кровоизлияний в стенку тонкой кишки; – в артериальную и венозную фазы определяются тромботические массы в брыжеечных артериях и венах, аномальное усиление стенки кишечника и наличие эмболии или инфаркта других органов брюшной полости; – многоплановая реконструкция используется для оценки анатомии отхождения брыжеечных артерий. NB! КT может быть проведена у пациентов даже при наличии почечной недостаточности, поскольку последствия отсроченного диагноза или неправильной тактики лечения будут иметь куда более негативные последствия |
| Неокклюзивную брыжеечную ишемию следует заподозрить у пациентов, находящихся в критическом состоянии при наличии абдоминального болевого синдрома с проявлениями сердечной недостаточности и полиорганной дисфункции требующих инфузии вазопрессоров | |
| 1В | Необъяснимый парез кишечника или желудочно-кишечные кровотечения могут быть единственными признаками острой мезентериальной ишемии неокклюзивного генеза и выявляются у 25% пациентов в состоянии медикаментозного сна в отделениях интенсивной терапии.
У пациентов, перенесших сердечно-легочную реанимацию, у которых развивается бактериемия и диарея, следует заподозрить наличие мезентериальной ишемии неокклюзивного генеза, особенно при наличии в стуле кала с малиновым окрашиванием. Гипоперфузия желудочно-кишечного тракта часто развивается у пациентов, находящихся в критическом состоянии на ранних стадиях, а также после больших операций и обширных травм. Эта относительная брыжеечная гипоперфузия часто усугубляется малой объемной скоростью перфузии и гиповолемией. Абдоминальный компартмент-синдром во много раз повышает риск развития мезентериальной ишемии. Доказано, что при повышении внутрибрюшного давления выше 20 мм рт. ст. кровоток по печеночной артерии и воротной вене снижается на 55 и 35% соответственно |
| Восполнение жидкости необходимо наладить как можно раньше (незамедлительно) при установлении диагноза острой мезентериальной ишемии, для поддержания висцеральной перфузии и коррекции электролитных нарушений. Назогастральная интубация показана для проведения декомпрессии | |
| 1В | Восполнение жидкости проводится кристаллоидами и продуктами крови для предотвращения сердечно-сосудистого коллапса на вводном наркозе.
Необходимо проводить гемодинамический мониторинг и электролитный контроль для предупреждения развития гиперкалиемии. Вазопрессоры использовать с осторожностью и только для предупреждения перегрузки жидкостью и развития компартмент-синдрома. Добутамин, дофамин и милринон в низких дозах способствуют улучшению сердечной функции, не вызывая ухудшения мезентериального кровотока |
| Антибиотики широкого спектра действия следует вводить немедленно. Если нет противопоказаний, пациентам необходимо провести антикоагулянтную терапию внутривенным нефракционированным гепарином | |
| 1В | Высокий риск развития инфекционных осложнений при мезентериальной ишемии требует применения антибактериальных препаратов широкого спектра действия в начале лечения.
Ишемия кишечной стенки обусловливает разрушение в кишечнике слизистого слоя, что облегчает бактериальную транслокацию и приводит к риску септических осложнений |
| Перитонит является абсолютным показанием к проведению лапаротомии | |
| 1А | Доказано, что перитонит является второстепенной причиной по отношению к некрозу кишечника и требует немедленной операции. Неудаленный фрагмент некротизированной кишки является важным фактором, влияющим на результат лечения.
Цель хирургического вмешательства при острой мезентериальной ишемии: – восстановление кровоснабжения ишемизированного участка кишки; Для определения состояния кровотока по мезентериальным артериям и в стенке кишечника необходимо проведение допплеровской флоуметрии или интраоперационной артериографии при наличии гибридной операционной. Восстановление кровотока по ВБА при тромбоэмболической окклюзии предполагает проведение тромбэктомии с восстановлением стенки заплатой либо прямого обходного аутовенозного шунтирования. Вазоспастическая форма ишемии брыжейки и венозный тромбоз не требуют проведения сосудистого вмешательства. Перед проведением хирургического вмешательства следует назначить антикоагулянты в полной дозе для всех пациентов. Нефракционированный гепарин эффективен и удобен в применении и безопасен, особенно у пациентов с острой почечной недостаточностью |
| Использование операции по контролю за повреждениями может быть методом выбора при необходимости повторной оценки жизнеспособности кишки и в случаях, когда требуется ее резекция или при тяжелых септических состояниях. Программируемая релапаротомия в данной ситуации является неотъемлемой частью лечения и значительно снижает летальность | |
| 1В | Операция по контролю за повреждениями — это метод хирургии, используемый для ухода за тяжелобольными. Коррекция тяжелых жизнеугрожающих метаболических расстройств — вторая по значимости после программируемой лапаротомии процедура. Это особенно касается таких факторов, как ацидоз, коагулопатия и гипотермия (летальная триада). Повторная санационная лапаротомия должна быть выполнена в течение 48 ч. Решение относительно объема хирургического вмешательства — формирования межкишечного анастомоза, выведения стомы или дополнительной резекции некротизированной кишки диктуется общим состоянием пациента и перспективой закрытия лапаротомной раны.
NB! Возраст не является противопоказанием для проведения данного вмешательства |
| Мезентериальный венозный тромбоз в большинстве случаев требует применения непрерывной инфузии нефракционированного гепарина. Раннее применение гепарина повышает выживаемость! | |
| 1B | Поскольку признаки мезентериального венозного тромбоза при СКТ-обследовании не вызывают сомнения у пациентов без признаков перитонита, приоритет в лечении необходимо отдать антикоагулянтной терапии. Препаратом первой линии является нефракционированный гепарин, при непрерывной инфузии. Системная тромболитическая терапия редко применима, тем не менее может использоваться в отделениях, где есть опыт ее применения и возможность сформировать трансяремный внутрипеченочный портосистемный шунт для снижения портального давления.
В случае развития перитонита показано экстренное оперативное вмешательство. Во время оперативного вмешательства необходимо радикально устранить только явно некротизированные и нежизнеспособные участки кишечника и участки с перфорацией. Поскольку антикоагулянтная терапия может улучшить клиническую картину в течение последующих 24–48 ч, отсроченная релапаротомия должна быть проведена с целью ревизии оставшихся подозрительных участков кишечника |
| Когда подозревается вазоспастическая форма мезентериальной ишемии, главное внимание уделяется устранению основной причины, где это возможно, и улучшению мезентериальной перфузии. В случае развития перитонита и гангрены кишечника, некротизированная петля кишки должна быть резецирована. | |
Патофизиология и эпидемиология
Острая мезентериальная артериальная эмболия
Примерно 50% всех случаев острой мезентериальной ишемии обусловлены эмболией брыжеечных артерий. Ее источником могут быть левые отделы сердца, особенно при нарушениях сердечного ритма, резко сниженной насосной функции левого желудочка и глобальном снижении сократимости, наличии искусственных клапанов сердца и клапанном эндокардите. В редких случаях эмболы могут формироваться на изъязвленных бляшках аорты при ее атеросклеротическом поражении. Фиксация эмболов происходит, как правило, в местах физиологических сужений. Наиболее уязвимой для эмболических отсевов является ВБА из-за ее относительно большого диаметра и малого угла отхождения от аорты. В большинстве случаев эмболы в ВБА располагаются на расстоянии 3–10 см от ее устья. Более чем в 20% случаев эмболия ВБА сопровождается одновременной эмболией других артерий — почечной или селезеночной. Изменения в этих органах при компьютерной томографии (КT) косвенно могут указывать на наличие проксимальной эмболии.
Острый мезентериальный артериальный тромбоз
Тромбоз ВБА в приблизительно 25% случаев обусловлен атеросклерозом артерий и наличием хронических атеросклеротических отложений в ее стенке, способствующих ее сужению. У многих из этих пациентов имеются расстройства, подтверждающие наличие хронической мезентериальной ишемии, включая боль, возникающую после приема пищи — постпрандиальную боль, потерю массы тела, страх приема пищи, что важно учитывать при установлении диагноза или подозрении на развитие острой ишемии кишечника. Тромбоз, как правило, развивается на фоне атеросклеротического поражения мезентериальных артерий и имеет непрерывное развитие с постепенным сужением ВБА. Хроническая ишемия кишечника способствует развитию компенсаторного коллатерального кровотока. Поэтому клиника симптоматического тромбоза ВБА, как правило, развивается при нарушении кровотока в чревном стволе. Кроме атеросклероза тромбоз ВБА может возникать в результате системного васкулита, при остром расслоении стенки брыжеечной артерии или аневризме брюшной аорты грибковой этиологии. Вовлечение в процесс а. ileocolicа способствует развитию некроза проксимальной части ободочной кишки.
Острая мезентериальная ишемия на фоне вазоспазма
Нетромботическая мезентериальная ишемия встречается примерно в 20% случаев и, как правило, является следствием вазоконстрикции ВБА с явлениями резкого снижения объемного кровотока по мезентериальным артериям. Как правило, в процесс вовлекается не только ВБА, но и ветвь а. ileocolicа, приводя к ишемии проксимального участка ободочной кишки. Мезентериальная ишемия на фоне вазоконстрикции, как правило, развивается у пациентов с тяжелыми соматическими заболеваниями, при сердечной недостаточности на фоне сепсиса. Часто ее развитие провоцирует гиповолемия и использование сосудосуживающих лекарственных препаратов.
Мезентериальный венозный тромбоз
Мезентериальный венозный тромбоз развивается менее чем в 10% случаев. В большинстве случаев этиология венозного тромбоза объясняется триадой Вирхова — снижение скорости кровотока, гиперкоагуляция и воспаление сосудистой стенки. Но примерно у 20% он является идиопатическим. Гиперкоагуляция может быть обусловлена наследственными заболеваниями, таким как мутация фактора V, мутация гена протромбина, дефицит белка C и S, дефицит антитромбина III, и антифосфолипидным синдромом. Кроме того, доказана связь повышенного риска развития мезентериального венозного тромбоза при выявлении повышенной устойчивости к тканевому активатору плазминогена при проведении фибринолиз-теста. Повышенный риск развития тромбоза возможен при злокачественных новообразованиях, заболеваниях крови и приеме оральных контрацептивов. Состояния, которые могут существенно опосредованно повысить риск мезентериального венозного тромбоза путем изменения кровотока, включают портальную гипертензию, острый панкреатит, воспалительные заболевания кишечника, сепсис и травму. Развивающийся в этих ситуациях отек кишечной стенки и повышение сосудистого сопротивления как вторичная причина по отношению к тромбозу усугубляют ишемию кишечной стенки.
Факторы риска, обусловливающие вероятность развития нарушения мезентериального кровообращения по этиологическому принципу, приведены в табл. 2.
Таблица 2. Состояния, повышающие риск развития нарушения мезентериального кровообращения
| Этиопатогенез острой мезентериальной ишемии | |||
|---|---|---|---|
| Острая мезентериальная артериальная эмболия | Острый мезентериальный артериальный тромбоз | Неокклюзивная брыжеечная ишемия |
Мезентериальный венозный тромбоз |
| Фибрилляция предсердий. Инфаркт миокарда с тромбозом желудочка Митральный стеноз заболевание клапанов Аневризма левого желудочка Инфекционный эндокардит Артериальные эмболии в анамнезе |
Мультифокальный атеросклероз Постпрандиальная боль Уменьшение массы тела |
Сердечная недостаточность Полиорганная дисфункция Применение вазопрессоров |
Портальная гипертензия Венозные тромбозы в анамнезе Прием оральных контрацептивов Использование эстрогенов Тромбофилия Острый панкреатит |
- Bala M., Kashuk J., Moore E.E. et al. (2017) Acute mesenteric ischemia: guidelines of the World Society of Emergency Surgery. World J. Emerg. Surg., 12: 38.
Александр Осадчий
