Тонзиллэктомия — удаление небных миндалин вместе с капсулой — одна из наиболее распространенных операций в отоларингологии. Ее проводят с применением различных хирургических инструментов и методик. В последнее время все чаще для удаления миндалин прибегают к использованию разнообразных электро- и хирургических инструментов, а также малоинвазивных вмешательств. Кобляция (англ. cold and ablation — холодное разрушение) — одна из последних технологических новинок. Ее суть состоит в использовании для обработки биологических тканей методики холодной плазменной коагуляции. Методика основана на формировании плазменного облака из электролита (физиологический раствор) в поле высокой частоты с температурой до 700 °С.
Фокусируя образовавшийся поток в виде тонкой струи можно в зависимости от ситуации выполнять коагуляцию, рассечение или деструкцию массива патологических тканей, не оказывая при этом негативного воздействия на окружающие неизмененные структуры. Глубина проникновения плазменного потока при этом составляет не более нескольких долей миллиметра, а технология поддержания температуры в пределах 40–70 °С вне поля коагуляции или рассечения снижает риск повреждения окружающих структур. Методика получила название холодно-плазменной коагуляции биологических тканей и применяется с конца 90-х годов ХХ ст. Ее популярность особенно выросла в последнее время в связи с надобностью минимизации операционной травмы, уменьшения длительности пребывания в стационаре и снижения расходов на лечение.
Однако преимущества холодно-плазменной коагуляции при удалении небных миндалин по сравнению с другими хирургическими методиками на сегодня не доказаны. Цель настоящего исследования, проведенного под руководством Пиннонен Мелисс, Центр Таубмана, отделение отоларингологии, хирургии головы и шеи, Энн-Арбор, Мичиган, США (Department of Otolaryngology — Head and Neck Surgery, Taubman Center, Ann Arbor, Michigan, USA), — проведение сравнительного анализа результатов хирургического удаления небных миндалин при остром и хроническом тонзиллите и гипертрофии миндалин методом холодно-плазменной коагуляции по сравнению с другими хирургическими методами, а также оценка частоты развития послеоперационных осложнений и, что немаловажно, стоимости лечения. Работа опубликована в августе 2017 г. в Кокрановской базе данных систематических обзоров (Cochrane Database of Systematic Reviews).
Поиск результатов лечения осуществляли специалисты по информационным ресурсам Кокрановской библиотеки, занимающиеся анализом лечения ЛОР-патологии в базах: общего регистра ЛОР-испытаний, центрального регистра контролируемых испытаний, PubMed, Ovid, CINAHL, Web of Science, Clinical Trials.gov; ICTRP; а также в дополнительных печатных изданиях. Проведен анализ следующих показателей: определение выраженности болевых ощущений с применением шкалы боли в 1-; 3-; 7-й день; объем интраоперационной кровопотери; частота ранних и поздних послеоперационных осложнений. Дополнительно анализировали такие данные, как время до полной нормализации состояния и возможности приема пищи, продолжительность операции и побочные эффекты, включая переливание крови и необходимость повторной операции. При анализе результатов учитывали их доказательную значимость. Но, несмотря на большой объем материала, подвергнутого анализу, полученные в исследованиях данные, их качество было либо сомнительным, либо недостаточным для получения достоверных результатов.
Боль в 1-й послеоперационный день среди пациентов группы низкотемпературной плазменной коагуляции была менее выраженной по сравнению с таковой у участников группы прооперированных по традиционной методике (М±0,79; 95% ДИ 1,38–0,19). Выраженность различий в болевых ощущениях значительно уменьшается и нивелируется к 3-му дню (М±–0,44; 95% ДИ 0,97–0,09), а на 7-й день они практически одинаковы (М±–0,01, 95% ДИ 0,22–0,19). Таким образом, несмотря на то что выраженность боли может быть немного меньше в группе с применением кобляции между 1-м и 3-м днями, достоверного подтверждения не получено. Что, по-видимому, не имеет клинически достоверного значения с учетом очень низкого качества использованных для анализа данных.
Интраоперационная кровопотеря
Из-за методологических различий оценки объема кровопотери в проводимых исследованиях при интраоперационном измерении данные различия не представляется возможным оценить. В то же время риск развития послеоперационных первичного и вторичного кровотечений существенно не отличался (ОР 0,99; 95% ДИ 0,48–2,05), хотя и здесь сравнивали данные низкого качества. Правда, половина полученных данных свидетельствовала, что риск вторичного кровотечения незначительно выше в группе кобляции с коэффициентом риска 1,36 (95% ДИ 0,95–1,95). Совокупный риск возникновения кровотечений таким образом был выше в группе кобляции по сравнению с традиционно оперированными — 5% против 3,6% соответственно. Плохой дизайн многих исследований не позволяет достоверно оценить различия таких показателей, как время физической реабилитации и возврата к приему пищи, продолжительности госпитального периода и оперативного вмешательства, частоты повторных операций и риска инфекционных осложнений. Экономическую целесообразность кобляции невозможно было определить в силу некорректных данных по оценке стоимости операций в разных странах, приводимых в исследованиях.
В результате проведенного исследования авторы пришли к заключению, что метод кобляции сопровождается менее выраженной болью на 1-й день после операции, но эта разница минимальна. А на 3-й и 7-й различий практически нет. Также не выявлено достоверных различий риска возникновения первичных кровотечений. Но риск вторичного кровотечения оказался незначительно выше в группе кобляции, хотя эти данные основаны на показателях низкого и очень низкого качества.
Для сравнительного анализа использованы результаты исследований с очень низкой степенью доказательности, что не позволяет однозначно и достоверно утверждать, что кобляция имеет какие-либо преимущества по сравнению с традиционными методами тонзиллэктомии. Поэтому необходимо провести хорошо спланированные рандомизированные исследования с использованием согласованных, обоснованных результатов, чтобы определить, имеет ли метод кобляции преимущество над другими методами.
- Pynnonen M., Brinkmeier J.V., Thorne M.C. et al. (2017) Coblation versus other surgical techniques for tonsillectomy. Cochrane Database Syst. Rev. Aug. 22, 8: CD004619.
Александр Осадчий
