Хирургическое лечение при осложненных грыжах передней брюшной стенки по неотложным показаниям, как правило, сопровождается плохими результатами и значительной частотой послеоперационных осложнений. Основополагающих документов, регламентирующих порядок оказания помощи при осложненных грыжах передней брюшной стенки, нет. Одним из главных вопросов, который дискутируется, являются показания к использованию сетчатых материалов и их различных видов для восстановления грыжевого дефекта в случае резекции петли кишечника в неотложных ситуациях.
Инфекция раны — наиболее частое осложнение, с которым сталкиваются хирурги, и представляющее огромную проблему, особенно при принятии решения об использовании гетерогенного пластического материала. Развитие вторичной инфекции области раны резко ухудшает результаты лечения. На состоявшемся в июле 2013 г. в Бергамо (Италия) съезде Всемирного общества неотложной хирургии (World Society of Emergency Surgery — WSES) принят согласительный документ, ставший основой рекомендаций по неотложной хирургии осложнений грыж передней брюшной стенки у взрослых. Его основные рекомендации были изданы в 2013 г. и переизданы с некоторыми дополнениями и уточнениями в 2017 г. в «Международном журнале по неотложной хирургии» («World Journal of Emergency Surgery»).
Ущемленные грыжи передней брюшной стенки требуют неотложного хирургического лечения. Однако вмешательство, выполненное по неотложным показаниям, сопровождается риском развития серьезных послеоперационных осложнений и плохими отдаленными результатами лечения.
Грыжи передней брюшной стенки классифицируются на паховые и бедренные и грыжи непосредственно передней брюшной стенки: пупочные, надчревные, белой линии живота (Spigelian) и послеоперационные.
Значительные трудности при лечении возникают в случае осложнений, таких как ущемление, перфорация и воспаление содержимого грыжевого мешка. Такая ситуация не только требует неотложного хирургического вмешательства, но и чревата значительным риском развития инфекционных осложнений и вторичного нагноения раны.
По-прежнему весьма дискутабельна, но перспективна тема применения эндоскопических методик для лечения осложненных грыж по неотложным показаниям. Однако данная методика не нашла пока широкого использования в ургентной практике хирургического лечения осложненных грыж.
Бактерии являются неотъемлемыми спутниками всех хирургических ран, колонизируя их при вмешательстве, но не все эти загрязнения в конечном счете приводят к развитию инфекции. У большинства пациентов инфекционные осложнения не развиваются в силу врожденного иммунитета, препятствующего возникновению инфекции в хирургической ране. Однако есть множество условий и ситуаций, снижающих иммунный ответ, — это во многом относится к использованию гетерогенных материалов в хирургической практике. Среди большого количества факторов, могущих повлиять на процесс заживления хирургических ран и риск развития послеоперационного нагноения, бактериальная контаминация раны имеет первостепенное значение. Таким образом, оценку бактериального загрязнения раны и риск вероятных инфекционных осложнений принято учитывать, исходя из рекомендаций Центров по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention — CDC), выделяющих четыре степени микробного загрязнения ран (табл. 1).
| Класс I (чистые) | Неинфицированная операционная рана, без признаков воспаления. Раны, образованные без вовлечения дыхательных путей, мочевыделительной и половой систем, а также желудочно-кишечного тракта. Кроме того, к ним относятся чистые раны, наглухо ушитые и дренированные для удаления содержимого. А также раны, полученные при закрытой непроникающей травме при условии, что они отвечают перечисленным критериям |
| Класс II (незагрязненные/условно чистые) | Раны при вмешательстве на дыхательных путях, желудочно-кишечном тракте, гинекологических вмешательствах или операции на мочеполовом тракте, выполненные в контролируемых условиях и без дополнительного инфицирования. В частности, это относится к операциям на желчных путях, аппендэктомии, вмешательствам на влагалище и ротоглотке при условии, что не выявлено признаков дополнительного инфицирования и не допущено серьезного нарушения техники проведения операции |
| Класс III (загрязненные) | Открытые, свежие, случайные раны. Кроме того, в эту категорию включены операции, выполненные экстренно в стерильных условиях (например открытый сердечный массаж), или обильное попадание кишечного содержимого, а также разрезы области воспаления без гнойного содержимого (асептическое воспаление) |
| Класс IV (грязные/инфицированные) | Старые раны травматического происхождения с остатками некротизированной ткани с явными клиническими признаками общего инфицирования и связи с инфекцией с перфорированными внутренностями. Это утверждение предполагает развитие послеоперационных инфекционных осложнений и может быть вызвано эндогенной флорой, присутствовавшей до операции |
Выбор методики оперативного лечения и возможности применения синтетических сеток как пластического материала определяется степенью микробного загрязнения хирургической раны, размером грыжевого дефекта и опытом хирурга.
Микрофлора из раневого содержимого условно чистых и загрязненных ран, а также выделенная при хирургических вмешательствах из грязных (гнойных) ран более всего по своему виду напоминает аэробную и анаэробную флору, близкую к эндогенной флоре желудочно-кишечного тракта, и является наиболее часто встречающейся. Наиболее распространенными ее представителями в хирургии желудочно-кишечного тракта являются грамнегативные бактерии рода Escherichia coli либо грамположительные бактерии, как например энтерококки и анаэробы. Для определения риска развития послеоперационных инфекционных осложнений в зависимости от уровня микробной контаминации предложена классификация степени чистоты раны.
Эффективно использование синтетических сеток для пластики грыжевых ворот — их преимущество при устранении дефектов в «чистых» условиях доказано во многих исследованиях. Их главное достоинство — высокая эффективность и низкая частота рецидивов на фоне простого применения. В то же время работ, посвященных применению сеток для пластики грыж в ургентном порядке и в условиях инфицированной раны либо резекции кишки, немного.
Использование сеток с биологическим покрытием стало очередным достижением в хирургии грыж благодаря снижению риска формирования кишечных свищей, спаек и пролежней органов брюшной полости за счет значительного уменьшения выраженности иммунного ответа. Их преимущества неоспоримы, хотя они по-прежнему остаются дорогими в применении.
Не менее остра проблема анестезиологического обеспечения. Как показано в работе, местная анестезия при лечении осложненной паховой и бедренной грыж с учетом частого наличия сопутствующих заболеваний у пациентов этой категории требует более широкого использования и является безопасным и надежным методом.
Ниже приведены основные рекомендации по оказанию неотложной хирургической помощи пациентам с осложненными грыжами (табл. 2).
| Уровень и степень доказательности | Рекомендация |
|---|---|
| Сроки вмешательства | |
| 1С | Операция должна быть проведена безотлагательно при подозрении на острое ущемление кишечника |
| 1С | Признаки синдрома системного воспалительного ответа (SIRS), данные КТ-обследования с контрастированием, подтверждающие ущемление, а также повышение уровня лактата, креатинфосфокиназы и D-димера являются прогностическими факторами неблагоприятного развития ущемления кишечника |
| Обоснованность лапароскопического вмешательства | |
| 2B | Диагностическая лапароскопия может быть проведена для оценки жизнеспособности кишечника после самопроизвольного прекращения ущемления и принятия решения об экстренности и объеме оперативного вмешательства |
| 2С | Пластика вправимых вентральных и паховых грыж может выполняться лапароскопическим методом в отсутствие подозрения либо признаков ущемления петли кишки и необходимости ее резекции, когда предпочтение необходимо отдать открытой (традиционной)
хирургической пластике |
| Экстренная операция в «чистом хирургическом поле» (раны класса I, чистая рана) | |
| 1A | Использование сетки в чистой хирургической ране (класса I) связано с более низкой частотой рецидивов по сравнению с восстановлением дефекта собственными тканями и не приводит к повышению риска инфицирования. Восстановление грыжевого дефекта с помощью синтетической сетки рекомендуется пациентам с пристеночным ущемлением (признаки странгуляционного ущемления кишечника и необходимость в резекции кишечника отсутствуют). Рана рассматривается как условно чистая (класс I) |
| Экстренная операция в «условно чистом хирургическом поле» (раны класса II) | |
| 1A | При странгуляционном ущемлении кишки в грыжевом мешке при необходимости ее резекции в отсутствие значительного выпота (условно чистое операционное поле; класс II) может быть выполнено закрытие дефекта с помощью синтетической сетки (без повышения риска нагноения раны на госпитальном этапе в течение 30 дней), что связано с меньшим риском рецидива независимо от размера грыжевого дефекта |
| Экстренная операция в «загрязненном и инфицированном хирургическом поле» (раны классов III и IV) | |
| 2С | У стабильных пациентов с ущемленной грыжей и некрозом (гангреной) кишечника, наличием выпота либо содержимого кишки в грыжевом мешке до или во время ее резекции (загрязненная рана, класс III), с признаками перитонита на фоне перфорации кишечника (грязная, инфицированная рана, класс IV) рекомендуется пластика грыжевых ворот собственными тканями при небольших дефектах <3 см; в случае невозможности натяжной пластики собственными тканями допустимо применение сеток с биологическим покрытием |
| 2С | Выбор синтетической сетки, имеющей биологическое покрытие, или без покрытия для устранения дефекта зависит от размера грыжевого дефекта и степени загрязнения раны; решение принимается индивидуально |
| 2С | Если сетка с биологическим покрытием недоступна, допускается применение сеток из полигликолинового волокна для временного закрытия дефекта с последующей отсроченной реконструкцией либо открытое ведение раны с последующей пластикой дефекта |
| 2С | У пациентов, находящихся в крайне тяжелом состоянии (септическое состояние, септический шок), рекомендуется открытое ведение раны для предотвращения развития синдрома повышенного внутрибрюшного давления (компартмент-синдрома); внутрибрюшное давление необходимо измерить во время операции! |
| 2С | После стабилизации состояния пациента необходимо предпринять все меры для раннего окончательного закрытия дефекта брюшной стенки собственными тканями. NB! Окончательное закрытие дефекта необходимо предпринимать только тогда, когда риск развития чрезмерного натяжения тканей и компартмент-синдрома минимален |
| 2С | При невозможности одномоментного закрытия дефекта необходимо прибегнуть к поэтапному его закрытию при каждой последующей ревизии раны. Сетки с биологическим покрытием могут рассматриваться как вариант для применения при реконструкции грыжевого дефекта в отсроченный период |
| 1С | Когда окончательное закрытие дефекта путем фасциальной пластики не может быть выполнено, операцией выбора в такой ситуации является кожная пластика. Данная операция рассматривается как жизнеспасающая процедура и позволяет в более поздний период выполнить отсроченную полноценную реконструкцию с применением синтетических материалов (сетки) |
| 1В | Техника c применением сепарации фасциальных листков прямой мышцы живота для закрытия больших дефектов передней брюшной стенки может рассматриваться как недорогой эффективный способ реконструкции больших вентральных грыж |
| Антибиотикопрофилактика инфекционных осложнений | |
| 2С | У пациентов, которым выполнена неотложная операция по поводу осложненной грыжи в чистых условиях (класс I), показано однократное назначение антибиотиков |
| 2С | У пациентов со странгуляционным ущемлением кишечника и/или после резекции кишечника (классы II и III) рекомендуется назначение антибактериальных препаратов (антибиотикопрофилактика) в течение 48 ч |
| 2С | Назначение антибиотиков с лечебной целью рекомендуется у пациентов с перитонитом (класс IV) |
| Обезболивание | |
| 1С | Местная анестезия используется для обеспечения проведения оперативного вмешательства у пациентов с осложненными грыжами как эффективное пособие, сопровождающееся малым количеством послеоперационных осложнений при условии отсутствия гангрены кишечника |
- Birindelli A., Sartelli M., Di Saverio S. et al. (2017) 2017 update of the WSES guidelines for emergency repair of complicated abdominal wall hernias. World J.Emerg. Surg., Aug. 7 (https://wjes.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13017-017-0149-y).
Александр Осадчий
