В недавних исследованиях, проведенных в Канаде и США, последовательно выявили нецелевое применение ингибиторов протонной помпы у 40–65% пациентов. В данное время существуют сокращенные и прерывистые схемы, а также способы применения ингибиторов протонной помпы по требованию пациента, однако нет данных сравнения этих стратегий. Экономическая целесообразность непрерывного лечения ингибиторами протонной помпы при минимальной эффективной дозе доказана только в отношении пациентов с тяжелой формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
В мае 2017 г. в журнале «Canadian family physician» опубликованы руководящие принципы к применению ингибиторов протонной помпы. Работа выполнена канадскими учеными при финансовой поддержке Института улучшения здравоохранения (Institute for Healthcare Improvement, Канада), Фонда всеобщего благосостояния (Commonwealth Fund, США), Ассоциации врачей длительного ухода Онтарио (Ontario Long Term Care Physicians Association, Канада), Ассоциации фармацевтов Онтарио (Ontario Pharmacists Association, Канада), Канадского общества клинических фармацевтов (Canadian Society of Hospital Pharmacists) и др.
Озабоченность чрезмерным применением ингибиторов протонной помпы среди клиницистов во всем мире возрастает. Доклад, обобщающий потребление лекарственных средств в Канаде, называет пантопразол одним из пяти наиболее назначаемых фармацевтических препаратов (11 млн рецептов в 2012 г.). Наиболее частым показанием к его применению является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, требующая краткосрочного лечения, до 4–8 нед. Однако наблюдается тенденция к длительному применению. Ингибиторы протонной помпы часто считаются безопасными и хорошо переносимыми средствами, однако частота побочных эффектов, таких как диарея, нарушение абсорбции витамина В12, гипомагниемия, инфекция Clostridium difficile, перелом шейки бедра и пневмония, при их употреблении возрастают, особенно у лиц пожилого возраста. Также следует учесть, что длительное применение любых фармацевтических препаратов повышает вероятность возникновения побочных эффектов и реакций взаимодействия с другими лекарственными средствами.
Пациенты могут быть не готовы к диалогу о сокращении или прекращении применения ингибиторов протонной помпы, поэтому повышенная осведомленность поставщика медицинских услуг о потенциальных проблемах дальнейшего потребления препарата может способствовать улучшению восприятия пациентами. Решение о продолжении, сокращении или прекращении применения препарата основано на балансе знаний о его показании и эффективности, а также о рисках использования, включая фактические или потенциальные побочные эффекты, взаимодействие лекарственных средств, фармакологическую нагрузку и стоимость. Важную роль играют ценностные и семейные предпочтения. Решения о продолжении, сокращении либо прекращении приема лекарств должны соответствовать целям пациента.
Указанные руководящие принципы основаны на фактических данных и созданы с целью помочь клиницистам в принятии решений о безопасном снижении дозы или отмене ингибиторов протонной помпы. При обзоре источников для составления руководящих принципов разработчики заостряли внимание на уровне имеющихся доказательств и комментариях специалистов по первичной медико-санитарной помощи. Процесс составления базировался на принципе GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation — Градация оценки рекомендаций, применение и оценка) с подробным анализом фактических данных при личных, телефонных и онлайн-консультациях. Впервые для разработки руководящих принципов были использованы сведения из судебных процессов и научных обзоров о вреде продолжения применения ингибиторов протонной помпы. Проект руководящих принципов для ознакомления и возможного пересмотра был распространен среди клиницистов и профессиональных ассоциаций здравоохранения.
В итоговом варианте руководящих принципов рекомендуется отказаться от применения ингибиторов протонной помпы (снижая дозу, приостанавливая прием или используя препарат по требованию) у взрослых пациентов, прошедших курс лечения ингибиторами протонной помпы при изжоге или легкой/умеренной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в течение 4 нед при условии исчезновения симптомов. Рекомендации не применимы к пациентам с синдромом Барретта, тяжелым эзофагитом класса С или D, или зафиксированными случаями желудочно-кишечного кровотечения при пептической язве.
Целевая аудитория данных рекомендаций включает врачей первичной медико-санитарной помощи, фармацевтов, практикующих медсестер и специалистов по уходу за пациентами, которые могут применять ингибиторы протонной помпы. Целевое население включает взрослых в возрасте старше 18 лет (включая людей пожилого возраста), непрерывно принимающих ингибиторы протонной помпы более 28 дней при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни или эзофагите.
Было отмечено, что привлечение в междисциплинарную команду медиков фармацевта уменьшает неоправданное применение ингибиторов протонной помпы и может способствовать обучению пациентов, изменениям доз препарата лечащим врачом, мониторингу и предупреждению назначающего лица о текущих симптомах.
- Farrell B., Pottie K., Thompson W. (2017) Deprescribing proton pump inhibitors. Evidence-based clinical practice guideline. Can. Fam. Physician, 63(5): 354–364.
Александр Гузий
