Сердечно-сосудистые заболевания стабильно занимают первое место среди всех причин летальных исходов во всем мире, причем показатели глобальной смертности от сердечно-сосудистых заболеваний повысились на 41% в период с 1990 по 2013 г. Термин «сердечно-сосудистые заболевания» охватывает широкий спектр болезней, включая заболевания сердечной мышцы и сосудистой системы, кровоснабжающей миокард, головной мозг и другие жизненно важные органы. Наиболее распространенными причинами заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых патологий в мире являются ишемическая болезнь сердца и инсульт.
Бремя сердечно-сосудистых заболеваний является крайне тяжелым в масштабах всемирного здравоохранения, и именно ишемическая болезнь сердца — наиболее распространенная причина смерти во всем мире, причем это наиболее выражено в странах с низким и средним уровнем доходов. Основными факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний являются табакокурение, высокое артериальное давление, высокий уровень глюкозы и липидов в крови, повышенный индекс массы тела и сниженная физическая активность.
Стоит отметить, что еще в 1962 г. было высказано предположение, что повышенные уровни общего гомоцистеина в крови могут являться причиной развития сердечно-сосудистых заболеваний, и выдвинута гомоцистеиновая теория развития атеросклероза. С тех пор достаточно подробно описаны пути, через которые гомоцистеин приводит к повреждению эндотелиальных клеток и развитию атеросклероза. Было указано, что гомоцистеин снижает биодоступность оксида азота — мощного сосудорасширяющего агента. Молекулярный и клеточный эффект дисбаланса метаболизма гомоцистеина приводит к окислительному стрессу, который является цитотоксическим.
Ранее в результатах нескольких обсервационных исследований было показано, что повышенный уровень гомоцистеина в крови является фактором риска развития сердечно-сосудистых событий. Но в настоящее время нет убедительных доказательств, подтверждающих снижение риска развития кардиоваскулярных заболеваний путем проведения мероприятий по снижению уровня гомоцистеина. Более того, согласно утверждениям Американского колледжа кардиологии/Рабочей группы по разработке практических методических руководств Американской ассоциации сердца (American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines) и Европейских руководящих принципов профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике (The European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice), гомоцистеин не является причинным фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Отмечается, что в общей популяции распространенность гипергомоцистеинемии колеблется от 5 до 10%, а в пожилом возрасте может достигать уровня 30–40%. Некоторые витамины группы B являются неотъемлемой частью метаболизма гомоцистеина, поскольку они участвуют как в пути трансформации, так и экскреции гомоцистеина. При этом дополнительное применение некоторых витаминов группы В снижает уровень общего гомоцистеина в крови.
Ранее в данном направлении были проведены два систематических обзора существующих на тот момент соответствующих исследований. Теперь же ученые провели третий систематический Кокрановский обзор для выявления и анализа последних данных, а также чтобы определить, являются ли мероприятия, направленные на снижение уровня гомоцистеина и проводимые у пациентов с или без ранее существовавших сердечно-сосудистых заболеваний: 1) эффективными в аспекте профилактики развития сердечно-сосудистых заболеваний и/или смертности от всех причин, 2) безопасными, 3) отличаются ли они между собой по эффективности и безопасности. Результаты этой работы опубликованы 17 августа 2017 г. в Кокрановской базе данных систематических обзоров (Cochrane Database of Systematic Reviews).
Для этого ученые провели поиск рандомизированных контролируемых испытаний с периодом наблюдения не менее 1 года, в которых приняли участие взрослые люди (от 18 лет и старше) с имеющимися факторами риска или установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями. При этом были исключены исследования с вовлечением пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности. Рассматриваемые вмешательства представляли собой применение витамина B6 (пиридоксин), B9 (фолиевая кислота) или B12 (цианокобаламин) отдельно или в комбинации, причем в любой дозировке и посредством любого пути введения. В случае, если участники имели установленный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, авторы рассматривали отдельно как стандартное лечение, так и его же в совокупности с различными мероприятиями по снижению уровня гомоцистеина в крови.
Первичными исходами стали все случаи развития нефатального инфаркта миокарда, а также нефатальных ишемического инсульта и внутримозгового кровоизлияния. Вторичными — впервые выявленный эпизод развития нестабильной стенокардии, требующей госпитализации; госпитализация по поводу развития сердечной недостаточности; летальный исход по всем причинам; серьезные (любое событие, которое приводит к смерти или является опасным для жизни и требует госпитализации либо ее продления, и/или приводит к инвалидности) и несерьезные побочные эффекты (все остальные события).
В результате ученые выявили 3 новых рандомизированных контролируемых исследования, а в общей сложности (с учетом предыдущих систематических обзоров) в данном обзоре рассмотрены 15 испытаний, в которых приняли участие 71 422 человека. Уточняется, что продолжительность наблюдения варьировала от 1 до 7,3 года. По сравнению с плацебо не наблюдалось различий в эффектах вмешательств, направленных на снижение уровня гомоцистеина в крови, по отношению к развитию инфаркта миокарда, смертности по всем причинам или серьезным побочным эффектам. По сравнению с плацебо, данные вмешательства ассоциированы с незначительным снижением частоты развития инсульта.
В заключение авторы сделали выводы, что в этом третьем обновлении систематического Кокрановского обзора не выявлено различий в эффектах вмешательств, направленных на снижение уровня гомоцистеина в крови испытуемых, в виде добавок витаминов B6, B9 или B12 отдельно или в комбинации по сравнению с плацебо при инфаркте миокарда, в показателях смертности по всем причинам или в неблагоприятных эффектах. Что касается инсульта, то в этом обзоре обнаружена незначительная разница в исходах между описанными мероприятиями по сравнению с плацебо. В связи с этим существует необходимость в проведении дополнительных исследований, сравнивающих вмешательства по снижению уровня гомоцистеина в крови в сочетании с антигипертензивными препаратами против только лишь антигипертензивной медикаментозной терапии , а также сопоставляющих мероприятия по снижению уровня гомоцистеина при помощи низких и высоких доз различных фармакологических средств.
Напомним, в недавнем исследовании была выявлена новая особенность терапии при артериальной гипертензии.
- Martí-Carvajal A.J., Solà I., Lathyris D., Dayer M. (2017) Homocysteine-lowering interventions for preventing cardiovascular events. Cochrane Database Syst. Rev. [Epub. ahead of print].
Олег Мартышин
