Кризису антибиотикотерапии, который наблюдает мировое медицинское сообщество в последние десятилетия, предшествовал период довольно широкого использования имеющегося арсенала противомикробных препаратов. Неумолимая стагнация разработки новых классов действенных антибактериальных лекарственных средств, а также остаточная инерция в поспешном назначении противомикробных препаратов среди врачей привели к масштабной проблеме резистентности основных патогенов инфекционных заболеваний среди населения.
В отличие от других лекарственных средств, злоупотребление антибиотиками создает потенциальную опасность переноса резистентных микроорганизмов на здоровых людей, которые напрямую не причастны к этой проблеме. Федеральное агентство министерства здравоохранения Соединенных Штатов Америки (США) «Центры по контролю и профилактике заболеваний» (Centers for Disease Control and Prevention — CDC) оценивает инфицированность населения антибиотикорезистентными микроорганизмами на уровне свыше 2 млн человек только в США, что в результате приводит к примерно 23 тыс. смертей в год.
С целью противодействия дальнейшему бесконтрольному назначению противомикробных препаратов в США и ряде других стран были разработаны руководящие принципы по ограничению использования антибиотиков (в США — Antibiotic Stewardship Programs — ASP). Разумеется, создать единый программный шаблон для оптимизации назначения антибиотиков в отдельных клиниках невозможно. Вся сложность применения антимикробных препаратов, а также их выбор требуют определенной гибкости принятия решений. Однако опыт показывает, что программы по контролю использования антибиотиков могут быть эффективно внедрены в самых разных условиях, а успех в этом направлении зависит от умелого руководства и скоординированного междисциплинарного подхода.
К примеру, в отделении интенсивной терапии новорожденных антибиотики относятся к числу наиболее часто назначаемых препаратов. В отличие от детей более старшего возраста и взрослых, у новорожденных часто выявляют неспецифические клинические и лабораторные признаки инфекционного процесса, что затрудняет и без того сложный вопрос определения истинной причины заболевания. С одной стороны, применение противомикробных средств широкого спектра действия позволяет избежать нежелательной повторной терапевтической нагрузки на организм новорожденного, а с другой — повышает риск развития иных заболеваний и состояний, таких как кандидемия, некротизирующий энтероколит и появление мультирезистентных патогенных штаммов, являющихся причиной внутрибольничной инфекции.
В августе 2017 г. на страницах журнала «Infection Control & Hospital Epidemiology» коллектив американских исследователей поделился опытом успешного внедрения программы ASP в отделении интенсивной терапии новорожденных детской больницы при Йельском университете «Йель-Нью-Хейвен» (Yale New Haven Children’s Hospital), США, за период с 2012 до 2016 г.
Стоит заметить, что реализация руководящих принципов ASP требует от клиники или учреждения:
- выделения необходимых человеческих ресурсов;
- внедрения финансовых и информационных технологий;
- назначения ответственного за успешное воплощение программы;
- ведение регулярной отчетности и др.
И все же, невзирая на все сложности организации системы контроля над использованием антибиотиков, некоторые детские больницы успешно внедрили эту программу.
Процесс проектирования внедрения ASP в рассматриваемом авторами подразделении начался в июле 2012 г., когда единственным компонентом программы, который осуществлялся в данном учреждении, было формальное ограничение использования отдельных противомикробных препаратов. Поэтапно была сформирована многопрофильная команда, состоящая из неонатолога, неонатально-перинатального специалиста (который возглавлял инициативу), педиатра-инфекциониста, клинического фармацевта-педиатра, медсестры и специалиста по эпидемиологическому контролю. Все члены команды прошли модульное обучение принципам контроля использования антимикробных средств. Для данного отделения на основе обзора медицинской литературы были разработаны собственные клинические руководства по лечению пациентов с распространенными инфекциями новорожденных, ориентированные на стандартные сроки терапии клинического сепсиса и послеоперационную антибиотикопрофилактику. С целью получения одобрения проект руководящих принципов был распространен среди сотрудников и после доработки опубликован в больничной локальной интернет-сети для общего доступа.
В начале 2013 г. были проведены образовательные сессии, в ходе которых: 1) изложены принципы и стратегии управления антибиотиками; 2) введены клинические рекомендации; 3) проанализированы исходные данные; и 4) описаны показатели результатов. В итоге программа была официально запущена 1 мая 2013 г. в качестве первого ASP в детской больнице Йельского университета.
Для облегчения внедрения и укрепления ключевых концепций клинический фармацевт-педиатр принимал участие во врачебных обходах пациентов. Ежедневный отчет из электронной медицинской карты включал все назначенные противомикробные препараты и обоснования назначений, а также результаты лабораторных анализов. Члены команды анализировали отчеты ежедневно. Затем ими были подготовлены рекомендации для лечащих врачей, которые включали интерпретацию лабораторных исследований, возможности охвата противомикробными препаратами широкого спектра действия, а также предполагаемую продолжительность медикаментозной терапии и сроки ее прекращения.
После рассмотрения клинических данных команда ASP ежеквартально обсуждала тактические решения программных проблем и внесение изменений. Кроме этого, среди сотрудников было распространено ежемесячное резюме с подробной оценкой динамики лечения антибиотиками в соответствии с руководящими принципами. В случае любого отклонения от заданных принципов проводилось дополнительное консультирование лечащих врачей, допустивших эту ситуацию.
В работе клинического отделения, проанализированной авторами, основным критерием реализуемости принципов ASP было количество дней антибиотикотерапии на 1000 дней. Вторичные результаты включали специфические для конкретного пациента случаи назначения антибиотиков (в основном при подозрении на поздний сепсис) по отношению к соблюдению рекомендаций ASP.
Средние месячные коэффициенты использования антибиотиков составляли 270,4 дня антибиотикотерапии на 1000 дней в период до вмешательства и 258,8 дня в период контроля над их применением, что на 4,3% меньше по сравнению с исходным уровнем. Среднее ежемесячное использование ампициллина уменьшилось на этапе контроля на 12,8% по сравнению с предыдущими курсами, ванкомицина — на 35,5%, а цефотаксима — на 40,2%. Среднее ежемесячное использование гентамицина/тобрамицина увеличилось на 19,4%, а клиндамицина — на 20,8%.
В течение подконтрольного периода управления ни у одного ребенка с подтвержденной клинической инфекцией не было отмечено возникновения рецидивов в течение 7 дней после прекращения лечения.
Таким образом, коллектив детской больницы Йель-Нью-Хейвен продемонстрировал успешную организацию и внедрение мультидисциплинарной системы контроля над использованием противомикробных препаратов. Их успех — многофакторный результат совместной слаженной работы мультидисциплинарной команды медицинских работников, но авторы называют ключевым компонентом проспективный аудит и качество обратной связи с лечащими врачами.
- Centers for Disease Control and Prevention (2014) Core Elements of Hospital Antibiotic Stewardship Programs (https://www.cdc.gov/getsmart/healthcare/implementation/core-elements.html).
- Nzegwu N.I., Rychalsky M.R., Nallu L.A. et al. (2017) Implementation of an Antimicrobial Stewardship Program in a Neonatal Intensive Care Unit. Infect. Control Hosp. Epidemiol. [Epub. ahead of print].
Александр Гузий
