Стеноз аортального клапана на сегодня является наиболее распространенным приобретенным пороком сердца, диагностируемым у жителей Европы и Северной Америки. Его выявляют у 2–7% лиц в возрасте старше 65 лет. Наиболее эффективный метод лечения пациентов с указанной патологией при симптомном течении заболевания — его хирургическая замена. Однако процедура является весьма дорогостоящей и не всегда выполнимой у пациентов старшей возрастной категории и у лиц высокого хирургического риска. Развитие современных технологий позволило не только упростить процедуру его замены, снизить риск интраоперационных осложнений, но и расширить показания для оперативных вмешательств у группы пациентов повышенного риска. Речь идет прежде всего о транскатетерной замене аортального клапана у пациентов высокого и промежуточного риска. Процедура доказала свою эффективность и безопасность, а отдаленные результаты оказались сопоставимы с таковыми при традиционном хирургическом вмешательстве, при этом риск развития интраоперационных осложнений оказался на порядок ниже. Тем не менее на кажущуюся простоту выполнения процедуры есть достаточно много вопросов, требующих своего научного разрешения. Одним из них является выбор места пункции для установки устройства при имплантации клапана. Работа, представленная группой авторов из Франции, посвящена изучению безопасности и эффективности нового метода имплантации клапана аорты трансюгулярным доступом и выполнена под руководством профессора Тьерри Фоллиге (Thierry Folliguet, Chirurgie Cardiaque Vasculaire et Transplantation, Université de Lorraine, CHRU Brabois, Vandoeuvre-lès-Nancy, France), Университетский госпиталь Нанси, Франция. Материалы данного исследования опубликованы в 2017 г. в «European Journal of Cardio-Thoracic Surgery» («Европейский журнал грудной и сердечной хирургии»).
Как подчеркивают авторы, технология транскатетерной имплантации аортального клапана для его замены при аортальном стенозе является общепризнанной методикой. И у пациентов высокого и промежуточного хирургического риска является операцией выбора. Почти у 80% больных для проведения клапана к месту имплантации, устья аорты, используют бедренный доступ. В ситуации когда бедренный доступ ограничен или невозможен (атеросклеротические сужения бедренных артерий либо их окклюзия, гипоплазия бедренных артерий, патология брюшного отдела аорты) используют альтернативные подходы и сосудистые образования — верхушечный (трансторакальный доступ через верхушку сердца) или подключичный. Каждый из приведенных альтернативных методов сложен и, как правило, требует участия в проведении процедуры опытного кардиохирурга. Что в значительной мере нивелирует преимущества малоинвазивной замены аортального клапана бедренным доступом. Разработанная методика имплантации аортального клапана транскаротидным доступом, предложенная в качестве альтернативного прямого сосудистого доступа, по заключению авторов, лишена описанных недостатков. Учитывая, что методика относительно недавно используется, ее оценка требует всестороннего изучения. Как указывают авторы, они проанализировали последовательно выполненные 145 вмешательств по имплантации аортального клапана транскаротидным доступом. Операции проведены с использованием левой или правой сонной артерий без каких-либо трудностей в трех крупных лечебных учреждениях в течение двух лет. Полученные результаты введены в общий французский реестр данных лечения пациентов с аортальным стенозом транскатетерным способом.
Средний возраст пациентов при госпитализации составлял 79,8±8,7 года, а прогнозируемая логистическая величина летального исхода по шкале EuroSCORE — 20,7±12,6%. Как сообщают авторы, во всех случаях процедура имела успешное решение и не потребовалось каких-либо дополнительных хирургических вмешательств. Выживаемость пациентов на госпитальном этапе составила 93,7%. У 8 (5,5%) пациентов развилась клиника минимальных неврологических расстройств без выраженного неврологического дефицита и еще у одного пациента выявлена бессимптомная диссекция сонных артерий. Все больные были эктубированы сразу же после окончания процедуры без надобности респираторной поддержки в ранний послеоперационный период.
Таким образом, как подчеркивают авторы, предложенный доступ через сонные артерии введения устройства доставки аортального клапана к месту имплантации является безопасной альтернативой традиционному бедренному доступу. Метод может иметь неоспоримое преимущество в ситуации, где необходим минимальный разрез.
Безусловно, для всесторонней оценки необходимы дополнительные исследования, уточняют ученые.
- Thierry Folliguet, Nicolas Laurent, Maxime Bertram at al. (2017) Transcarotid transcatheter aortic valve implantation: multicentre experience in France. Eur. J. Cardio-Thoracic Surgery. 04 August.
Александр Осадчий
