Артериальная гипертензия, обычно определяемая как повышение артериального давления ≥140/90 мм рт. ст., является одним из самых распространенных преморбидных состояний, обусловливающих развитие тяжелых и смертельных заболеваний в Великобритании. Исследование состояния здоровья в Англии (The Health Survey for England) показало, что распространенность артериальной гипертензии составляет 27,9% в возрасте 40–79 лет и повышается до 49,9% у лиц старше 80 лет. Подобная высокая распространенность данного патологического состояния наблюдается у взрослых людей почти во всех странах мира с высоким доходом.
По некоторым оценкам, более 7% летальных исходов во всем мире непосредственно связаны с артериальной гипертензией, табакокурением и высоким уровнем холестерина в крови. Отмечается, что артериальная гипертензия повышает риск развития инсульта на 3–19%, а сердечной недостаточности — на 3%. Более того, у пациентов с артериальной гипертензией и сахарным диабетом, ожирением или гиперлипидемией риск развития сердечно-сосудистых заболеваний или поражения иных органов-мишеней еще более высокий.
В то же время артериальная гипертензия является одним из наиболее значимых модифицируемых факторов риска, ассоциированных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и инсультом, и, как показано ранее, соответствующее лечение значительно снижает как заболеваемость, так и смертность, связанные с этими состояниями. Более того, установлено, что в сочетании с соответствующей диетой и изменениями образа жизни ряд фармакологических методов терапии является наиболее эффективным подходом при менеджменте артериальной гипертензии.
Рекомендуемая стартовая терапия для пациентов с артериальной гипертензией варьирует в разных странах. В Великобритании врачам рекомендуется начинать с монотерапии и добавлять дополнительный препарат только в случае невозможности достижения целевых уровней артериального давления при помощи одного лекарственного средства в адекватных дозах. При этом европейские руководящие принципы уже более десятилетия подчеркивают важность рассмотрения дополнительных сопутствующих сердечно-сосудистых, почечных и метаболических заболеваний при начале лечения пациентов с артериальной гипертензией, рекомендуя различные стратегии в зависимости от общего сердечно-сосудистого риска.
В связи с этим учеными Канады и Великобритании проведено ретроспективное когортное исследование, целью которого стало изучение реальной практики лечения впервые диагностированной артериальной гипертензии в Великобритании, при этом сравнивали подходы в отношении лиц как с низким, так и с высоким риском. Результаты этого исследования опубликованы 28 июля 2017 г. в открытом доступе «BMJ Open» («Британский медицинский журнал»).
С целью изучения назначаемой стартовой терапии при впервые диагностированной артериальной гипертензии авторы получили данные о пациентах из Сети улучшения здоровья (The Health Improvement Network — THIN) — компьютеризированной базы данных анонимных продольных медицинских записей, охватывающих примерно 500 британских врачей первичной медико-санитарной помощи за три (2008–2010) года. База данных THIN охватывает 5,7% населения Великобритании, фиксируя демографические данные о пациентах и даты их регистрации, диагнозы, направления на лечение в рамках вторичного звена медицинской помощи, назначения, результаты лабораторных исследований и клинические данные, полученные во время консультации пациентов. Отмечается, что исследуемая популяция включает взрослых людей (≥18 лет) со впервые выявленной первичной (эссенциальной) артериальной гипертензией. При этом пациенты с гестационной артериальной гипертензией и ее вторичной формой были исключены.
Сообщается, что руководящие принципы лечения артериальной гипертензии включают 5 основных групп лекарственных средств: тиазидные/тиазидоподобные диуретики, блокаторы бета-адренорецепторов, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина. В исследовании изучали применение этих пяти групп антигипертензивных препаратов как в рамках монотерапии, так и их комбинации, а также других антигипертензивных лекарственных средств, используемых в общей практике. Также пациентов распределили на две когорты: группы высокого и низкого риска.
В общей сложности в исследовании участвовал 48 131 пациент, чуть более половины — мужская когорта, средний возраст испытуемых — 57,3 года. В результате выявлено, что, в соответствии с британскими руководящими принципами, стартовая терапия у большинства пациентов была начата с одного лекарственного средства. В единичных случаях назначали комбинированную терапию, при этом пациенты с сахарным диабетом или имеющимися сердечно-сосудистыми заболеваниями с меньшей вероятностью получали комбинированное медикаментозное лечение, нежели лица без каких-либо дополнительных факторов риска. При этом отмечается, что именно комбинированная терапия повышала вероятность достижения надлежащего контроля артериального давления по сравнению с монотерапией.
Предоставленные результаты позволяют предполагать, что комбинированная терапия показана для пациентов с артериальной гипертензией 2-й и 3-й степени или 1-й степени в совокупности с по меньшей мере одним фактором риска. Тем не менее, хотя считается, что комбинированная терапия также необходима для достижения контроля артериального давления у пациентов с сахарным диабетом или заболеванием почек, результаты настоящего исследования показали, что она не является статистически значимым предиктором достижения целевых уровней артериального давления в этих подгруппах пациентов.
Основываясь на полученных результатах, 60,6% пациентов в рамках проведенного исследования, возможно, получили бы пользу от инициирования комбинированной терапии. Однако, с учетом того, что предыдущие руководящие принципы Национального института здравоохранения и усовершенствования медицинской помощи (National Institute for Health and Care Excellence — NICE) рекомендовали назначение монотерапии, возможно, не удивительно, что ученые выявили, что только у 4,2% пациентов был начат именно комбинированный подход.
Результаты этого исследования пациентов с впервые выявленной артериальной гипертензией в Великобритании также показали, что большинство из них имели факторы риска, осложняющие данное состояние, включая сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет и заболевания почек. Многие из них также были курильщиками и/или имели избыточную массу тела либо ожирение.
После недавно опубликованных результатов исследования SPRINT (рандомизированное исследование, направленное на сравнение интенсивного и стандартного контроля артериального давления у пациентов с сердечно-сосудистыми факторами риска), которые продемонстрировали, что пациенты в группе интенсивного снижения уровня артериального давления (с целевым уровнем систолического артериального давления <120 мм рт. ст.) имели более низкие показатели риска развития основных кардиальных событий и более низкую смертность от всех причин, чем пациенты стандартной группы, и это означает, что вполне вероятно, что в будущем будут снижены рекомендуемые показатели целевых уровней артериального давления для пациентов с имеющимися сердечно-сосудистыми факторами риска. В таком случае, по мнению исследователей, можно рекомендовать более агрессивную начальную терапию для этой группы риска.
В заключение исследователи сделали выводы, что терапевтический подход, направленный на контроль артериального давления, должен быть в большей степени адаптирован к индивидуальному профилю сердечно-сосудистого риска каждого пациента, а это может означать, что существует необходимость отклонения от консервативного подхода, рекомендованного NICE, за исключением пациентов с артериальной гипертензией 1-й степени и с отсутствующими дополнительными факторами риска.
Напомним, предложен новый подход к питанию недоношенных детей.
- Weir S., Juhasz A., Puelles J., Tierney T.S. (2017) Relationship between initial therapy and blood pressure control for high-risk hypertension patients in the UK: a retrospective cohort study from the THIN general practice database. BMJ Open, 7(7): e015527.
Олег Мартышин
