Закрытая черепно-мозговая травма (ЧМТ), осложненная цереброваскулярной патологией, включает повреждение двух анатомических образований: травматическое повреждение сонной и позвоночной артерий. Настоящий обзор посвящен именно этой теме. Повреждение сосудов шеи при ЧМТ представляет серьезную диагностическую проблему, поскольку высока вероятность нарушения их целостности в результате травмы и возникающей потребности в оказании неотложной помощи пострадавшим. По-прежнему обсуждаются оптимальные критерии отбора пациентов, диагностические методы визуализации и лечения. В 2012 г. Американский колледж хирургов предложил критерии для обследования пациентов с подозрением на закрытую цереброваскулярную травму и последующие методы лечения, подчеркнув, что устоявшегося метода диагностики и лечения нет. В настоящем обзоре рассматриваются рекомендации относительно оказания помощи на основании анализа данных литературы. Работа выполнена под руководством профессора Рузбех Шафафи (Roozbeh Shafafy), Гилфорд, Великобритания, ее результаты опубликованы в 2017 г. в «The Journal of Spinal Surgery» («Хирургия спины»). В работе приведены обобщенные данные по диагностике и лечению пациентов с цереброваскулярными расстройствами после закрытой ЧМТ, изложенные ниже.
Нарушение цереброваскулярного кровообращения может возникать спонтанно или в результате травмы. Закрытая цереброваскулярная травма включает любую форму непроникающего повреждения внутренней сонной и позвоночной артерий и позвоночника. Внутренняя сонная артерия, являясь продолжением общей сонной артерии от ее бифуркации, проникает в череп через канал височной кости. Позвоночная артерия, ветвь подключичной артерии, чаще всего располагается в канале остистых отростков позвонков шейного отдела CVI–CI, проникая к основанию мозга, прободая твердую мозговую оболочку в области большого затылочного отверстия. В конечном счете эти артерии формируют Виллизиев круг на основании мозга.
Несмотря на то что цереброваскулярная травма рассматривается как общая клиническая нозология, на самом деле речь идет о двух анатомических составляющих повреждения: повреждение сонной и позвоночной артерий. В настоящем обзоре повреждение этих сосудистых образований рассматривается с позиций повреждения шейного отдела позвоночника. Цереброваскулярная травма — потенциально смертельное повреждение. Как клиническая проблема впервые описана Matas в 1893 г. Как правило, наиболее часто цереброваскулярная травма развивается при дорожно-транспортных происшествиях, в результате повешения во время спортивных соревнований, сопровождаясь почти 100% летальностью. Проблема усугубляется сложностью диагностики. Развиваясь спонтанно или как вариант спинномозговой травмы, ситуация требует пристального отношения к пострадавшим для выявления пациентов с риском развития подобного осложнения. Тем не менее дискуссии по этому поводу не прекращаются, поскольку нет однозначного ответа на то, кто подвержен риску развития данного осложнения. Не меньше вопросов остается и по поводу диагностических подходов и лечебной тактики.
Эти противоречия стали поводом для выпуска Американским колледжем хирургов в 2012 г. 9-го издания рекомендаций «По сохранению жизни пострадавшим» (ATLS), в котором рассматриваются критерии отбора пациентов с подозрением на цереброваскулярные поражения и алгоритм лечения. Как указывается в руководстве, повреждение в бассейне сонной и позвоночной артерий можно заподозрить у пациентов с переломами первых трех шейных позвонков, подвывихом либо переломом шейно-окципитального сочленения. Из рекомендованных методов лечения предлагается антикоагулянтная или антитромбоцитарная терапия при отсутствии каких-либо противопоказаний. Как подчеркивают авторы, их цель — оценить существующие методы диагностики и лечения, выбрать наиболее оптимальный из них и повысить осведомленность врачей о данной патологии.
Механизм травмы
Как отмечено в обзоре, механизм травмы при повреждении шейного отдела позвоночника включает резкое растяжение при сгибании, чрезмерное сжатие, травму при резком запрокидывании головы либо резком ее повороте вокруг своей оси с повреждением сосудистых образований. Дорожно-транспортные аварии — наиболее распространенные причины цереброваскулярных травм. Тривиальная травма и манипуляции на позвоночнике также рассматриваются как причины повреждений. Любое повреждение костных образований позвонков шеи и черепа может привести к формированию различных повреждений сосудов: от расслоения и тромбоза — до формирования аневризм и псевдоаневризмы с образованием артериовенозных фистул вплоть до полного разрыва сосуда.
Факторы риска развития повреждения сосудов и рентгенологические данные
В результате проведенного обследования пациентов с тупой травмой при скрининговой артериографии удалось идентифицировать факторы риска повреждения как сонной, так и позвоночной артерий. Так, выявлено, что перелом остистых позвонков шейного отдела позвоночника является единственным независимым предиктором повреждения позвоночной артерии. Установлено, что ее повреждение выявляют у 70–78% потерпевших с переломом этой области. А повреждение позвоночной артерии, выявленное при артериографии, сопровождалось переломом позвоночника у 39% пострадавших. В то же время идентифицированные независимые предикторы повреждения сонных артерий имели многофакторный характер и включали: выраженность неврологических проявлений по шкале Глазго >6, наличие перелома височной кости, перелом основания черепа в классификации Le Fort II-III ст. Таким образом, выявлена тесная связь цереброваскулярных расстройств с переломом/дислокациями позвоночника шейного отдела. При исследовании также установлена высокая вероятность развития цереброваскулярных повреждений у пациентов с анкилозирующим спондилоартритом/диффузным идиопатическим скелетным гиперостозом и при закрытой ЧМТ.
Клиническая картина и принципы визуализации
Клинические симптомы закрытой цереброваскулярной травмы могут быть связаны с нарушением кровообращения по ишемическому типу в области ствола и включают головную боль, головокружение, тошноту, рвоту, нарушение зрения и речи, а также нарушение походки. При этом у значительного большинства пациентов клинические проявления отсутствуют, а у некоторых возможны отсроченные неврологические симптомы. Среди методов визуализации наиболее оправданным и эффективным является компьютерная ангиография. Цифровая ангиография считается золотым стандартом диагностики при подозрении на закрытую цереброваскулярную травму. При ангиографии возможно выявление цереброваскулярного повреждения при закрытой травме у 34% бессимптомных пациентов. Однако инвазивность методики несет риск ятрогенных повреждений, вероятность развития инсульта составляет 1–2%, кроме того, метод сравнительно дорог. Тем не менее имеются данные, указывающие на неоспоримые достоинства метода. Даже его выборочное применение дает возможность снизить затраты на реабилитацию и лечение, связанные с неврологическими осложнениями. В связи с возможным риском ятрогенных осложнений, а также отсутствием доступности ангиографов в некоторых учреждениях увеличилось использование неинвазивных методов визуализации.
Дуплексное допплеровское ультразвуковое исследование
Наиболее доступный метод визуализации. Тем не менее в связи с его низкой чувствительностью при диагностике цереброваскулярной травмы (38%) и зависимостью от индивидуальных навыков оператора не рекомендуется в качестве скринингового метода обследования в США.
Магнитно-резонансная ангиография
Имеет небольшие преимущества перед другими методиками, поскольку неинвазивна и не требует использования контрастных препаратов. Ее простота и высокая информативность для выявления церебральной ишемии делает метод востребованным. Однако чувствительность магнитно-резонансной ангиографии (47–75%) низкая по сравнению с ангиографией и не позволяет выявлять поражения низкого уровня. К недостаткам необходимо отнести также длительность обследования и невозможность его проведения при наличии металлических имплантов. Тем не менее методика имеет показания к применению.
Компьютерная ангиография с контрастированием
Данная методика является не только неинвазивной, но и высокоспецифичной при диагностике цереброваскулярных повреждений. Так, чувствительность методики составляет 98% при специфичности 100%. И хотя цифровая ангиография остается золотым стандартом для визуализации пациентов с подозрением на цереброваскулярную травму, компьютерная ангиография является более доступным вариантом во многих учреждениях и менее дорогостоящим обследованием. Кроме того, компьютерная ангиография позволяет выявлять одновременно другие, сопутствующие поражения. Таким образом, компьютерную ангиографию следует рассматривать как подходящую методику скрининга для диагностики и визуализации закрытой цереброваскулярной травмы.
Лечение
Как только диагноз церереброваскулярного повреждения подтвержден и определена степень его выраженности по классификации, предложенной Байфл (Biffl et al.) на основании ангиографических критериев, возможно соответствующее лечение. Как выявлено в результате обследования, риск развития инсульта среди пациентов, у которых нет нарушения целостности сонных и позвоночных артерий, без соответствующего лечения — 68% и 100% — при травме IV степени. Повышение риска возникновения инсульта напрямую зависит от степени травмы. Таким образом, цель лечения при церебровскулярной травме состоит в снижении риска неврологических осложнений и смерти. Тем не менее четких критериев для оптимального лечения на сегодня нет. Поэтому выбор метода лечения определяется с учетом соответствующих клинических проявлений, местом и степенью травмы, а также наличием либо отсутствием противопоказаний.
Среди рассматриваемых вариантов лечения следующие: покой и наблюдение, антитромботическая терапия, эндоваскулярная хирургия либо открытое хирургическое вмешательство.
Рекомендации ATLS касаются применения антикоагулянтной или антиагрегантной терапии при отсутствии противопоказаний. Относительными противопоказаниями для антитромботической терапии могут быть травматическое повреждение головного мозга или кровоизлияние, повреждение паренхиматозных органов и перелом костей таза. Как показано в исследовании, как можно более раннее фармакологическое лечение цереброваскулярной травмы безопасно при неврологической травме на фоне геморрагии. Абсолютные противопоказания включают ситуации с неконтролируемым кровотечением любого происхождения. С осторожностью следует назначать антитромботическое лечение пациентам с политравмой без признаков кровоизлияния, которое может развиваться в результате коагулопатии как физиологического ответа на повреждения.
Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия
Лечение направлено на препятствие тромбообразованию и дистальной эмболизации. Гепарин рассматривается как базовая антикоагулянтная терапия с последующим переходом к применению варфарина на длительный период. Антитромбоцитарная терапия обычно представляет собой применение ацетилсалициловой кислоты или клопидогреля. Ряд исследований продемонстрировали, что антитромботическая терапия снижает смертность и риск развития неврологических осложнений при цереброваскулярной травме. Хотя при цереброваскулярных повреждениях I–II ст. эффект антитромботического лечения не доказан. Учитывая, что оптимального лечения на сегодня нет и многое зависит от мнения врача, доказано, что антикоагулянтные и антиагрегантные средства одинаково эффективны для снижения риска возникновения инсульта. Его развитие отмечают у 0,5%, в то время как без соответствующего лечения — у 21% пострадавших. Во многих исследованиях не доказана эффективность того или иного препарата. В конечном счете выбор агента может быть сделан в соответствии с хирургическими и терпеливыми факторами. Внутривенная инфузия гепарина может быть предпочтительна в остром состоянии, в то время как антитромбоцитарная терапия более предпочтительна для долгосрочного применения.
Эндоваскулярная хирургия
Эндоваскулярное лечение может быть оправдано в случае противопоказания к назначению антитромботической терапии, и особенно в случае травмы высокого ранга. Среди вариантов лечения рассматривают стентирование, эмболизацию разрыва позвоночной артерии или ее псевдоаневризмы. Тем не менее на сегодняшний момент нет достоверных доказательств преимущества применения эндоваскулярных методов по сравнению с консервативной терапией для профилактики развития инсультов. В то же время остается высоким риск ятрогенных повреждений. Следовательно, предлагаем, чтобы принятие решений относительно лечения при этих травмах основывалось на многодисциплинарном подходе с учетом мнения нейрохирурга, невролога, сосудистого хирурга и интервенционного ангиохирурга.
Хирургия
Хирургический доступ к позвоночной артерии является технически сложным, но может сыграть роль в качестве последнего средства для тех пациентов, у которых нет возможности или отсутствует эффект от консервативного и эндоваскулярного лечения. Неконтролируемое кровотечение из разрыва позвоночной артерии является абсолютным показанием к хирургическому лечению. Результаты хирургического лечения неизвестны, но, вероятно, будут связаны с высоким риском осложнений и смертности.
Выводы
Врачи, принимающие участие в лечении пациентов с закрытой ЧМТ, должны иметь хорошее представление о вариантах ее лечения и возможных осложнениях. Необходимо помнить о высокой вероятности развития цереброваскулярных осложнений у пациентов с ЧМТ.
Пострадавшие с симптомами нарушения кровообращения ствола мозга получили значительной силы травматическое повреждение и специфические переломы шейного отдела позвоночника. Поэтому следует предположить развитие цереброваскулярной патологии и провести радиологическое обследование.
Своевременное и раннее лечение пострадавших с ЧМТ рекомендуется для предупреждения развития неврологических осложнений.
Для достижения наибольшего эффекта лечения необходим многодисциплинарный подход с привлечением нейрохирургов, сосудистых хирургов, интервенционных радиологов, неврологов и гематологов.
Для унификации оказания помощи в многопрофильных лечебных учреждениях рекомендовано разработать и принять локальный протокол диагностики и лечения пациентов с закрытой ЧМТ для всех ургентных служб.
- Roozbeh Shafafy, Sukrit Suresh, John O. Afolayan at al. (2017) Blunt vertebral vascular injury in trauma patients: ATLS recommendations and review of current evidence. J. Spine Surg. 3(2): 217–225.
Александр Осадчий
