Терапия статинами в рамках первичной профилактики, направленной на снижение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности в некоторых группах пациентов, ассоциирована со снижением риска развития сердечно-сосудистых событий у лиц с установленной атеросклеротической сердечно-сосудистой патологией. Согласно руководящим принципам 2013 г. Американского колледжа кардиологии (American College of Cardiology) и Американской ассоциации сердца (American Heart Association) по снижению уровня липидов, статины рекомендованы четырем таким группам пациентов. В 2014 г. исследование IMPROVE-IT (Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial — Улучшенное сокращение исходов: международное исследование эффективности виторина) сообщило о снижении риска развития сердечно-сосудистых событий при добавлении препарата эзетимиб к терапии статинами у пациентов с недавним острым коронарным синдромом.
В 2015 г. ингибиторы пропротеин конвертазы субтилизина/кексина типа 9 были утверждены в качестве дополнения к диете и максимально переносимой терапии статинами в рамках лечения взрослых людей с гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией или клинически установленной атеросклеротической сердечно-сосудистой болезнью, которые нуждаются в дополнительном снижении уровня холестерина липопротеинов низкой плотности. Впоследствии Американский колледж кардиологии опубликовал рекомендации Экспертного консенсусного пути решения (Expert Consensus Decision Pathway) по применению эзетимиба и ингибиторов пропротеин конвертазы субтилизина/кексина типа 9 в клинической практике.
То есть руководящие принципы рекомендуют оптимизировать лечение статинами у пациентов с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями, а консенсусные решения предполагают использование эзетимиба и ингибиторов пропротеин конвертазы субтилизина/кексина типа 9 у пациентов с постоянно повышенным уровнем холестерина липопротеинов низкой плотности, несмотря на применение статинов. К тому же недавние исследования предоставили доказательства эффективности и пользы этих фармакологических агентов в снижении риска развития сердечно-сосудистых событий.
Исходя из этого, ученые из Соединенных Штатов Америки провели исследование, первоначальной целью которого стала оценка доли пациентов с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые нуждаются в лечении ингибиторами пропротеин конвертазы субтилизина/кексина типа 9 при изначальной интенсификации пероральной антигиперлипидемической терапии. Результаты работы опубликованы 2 августа 2017 г. в «Journal of American Medical Association» («Журнал кардиологии Американской медицинской ассоциации»).
В связи с этим авторы разработали имитационную модель, которая реализовала алгоритм интенсификации лечения посредством антигиперлипидемической терапии с целью понимания эффективности этой интенсификации в отношении достижения целевых уровней холестерина липопротеинов низкой плотности. Стоит отметить, что данный алгоритм преимущественно основан на вышеуказанных руководящих принципах и рекомендациях, которые предполагают максимизацию применения статинов перед началом нестатиновой антигиперлипидемической терапии.
Отмечается, что настоящее исследование не включало людей-участников и основывалось на ранее существующих источниках данных, которые не могут использоваться для идентификации личности, поскольку информация о пациентах была деидентифицирована в соответствии с установленными правилами конфиденциальности согласно Закону о передаче данных и учете в системе медицинского страхования (Health Insurance Portability and Accountability Act) Соединенных Штатов Америки.
В результате установлено, что в современной американской популяции с установленной атеросклеротической сердечно-сосудистой патологией только 53,2% людей применяют статины на исходном уровне, и только 15,3% пациентов получают терапию высокоинтенсивными статинами, что привело к тому, что только у 25,2% пациентов достигнуты уровни холестерина липопротеинов низкой плотности <70 мг/дл. Именно поэтому авторы изучили различные стратегии интенсификации антигиперлипидемической терапии, в которых первоначально применяли терапию статинами, прежде чем были добавлены иные нестатиновые фармакологические агенты, если уровни холестерина липопротеинов низкой плотности оставались выше предопределенного порога или если рекомендованное снижение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (на 50%) не достигалось.
Следуя этому подходу, исследователи выявили, что у 69,3% пациентов возможно достижение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности <70 мг/дл с началом применения статинов и/или повышения их дозировки, а дополнительное применение эзетимиба в данной когорте людей может повысить этот показатель практически до 86%. Более того, дополнительное применение ингибиторов пропротеин конвертазы субтилизина/кексина типа 9 в рамках антигиперлипидемической терапии для оставшихся 14% пациентов, у которых все еще превышен установленный порог уровня холестерина липопротеинов низкой плотности, может привести к тому, что более 99% населения с атеросклеротической сердечно-сосудистой патологией достигнут порога 70 мг/дл.
Однако в соответствии с рекомендациями Американского колледжа кардиологии, которые предполагают достижение как минимум 50% снижения уровня холестерина липопротеинов низкой плотности с оптимальными пороговыми значениями <70 мг/дл, большая доля пациентов (20,9% против 14%) нуждались бы в ингибиторах пропротеин конвертазы субтилизина/кексина типа 9. В совокупности эти результаты указывают на возможность улучшения достижения целевых уровней холестерина липопротеинов низкой плотности при применении только пероральных антигиперлипидемических средств у от 14% до 20,9% населения с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями, нуждающегося в применении ингибиторов пропротеин конвертазы субтилизина/кексина типа 9.
Предложенный алгоритм интенсификации включал использование двух доз алирокумаба (ингибитор пропротеин конвертазы субтилизина/кексина типа 9), причем изначально применяли первую меньшую дозу, согласно рекомендациям Управления по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами Соединенных Штатов Америки (US Food and Drug Administration). С этой стратегией лечения у 85,6% пациентов, получавших начальную более низкую дозу алирокумаба, был достигнут уровень холестерина липопротеинов низкой плотности <70 мг/дл.
Дополнительным результатом моделирования является детальное распределение достигнутых уровней холестерина липопротеинов низкой плотности в соответствии с различными стратегиями интенсификации лечения. При интенсификации лечения у 97,2% участников, применявших либо только статины, либо же их комбинацию с эзетимибом, были достигнуты целевые уровни холестерина липопротеинов низкой плотности от 25 до 70 мг/дл. У тех, кто дополнительно принимал алирокумаб (не достигая изначальных целевых уровней <70 мг/дл со статинами с/без эзетимиба), приблизительно в 72,0% случаев достигнуты уровни холестерина липопротеинов низкой плотности от 25 до 70 мг/дл, в 22% случаев — от 10 до 25 мг/дл, и в 0,8% (0,1% общей когорты) — <10 мг/дл. Однако исследователи акцентируют внимание на том, что долгосрочные эффекты достижения очень низких уровней холестерина липопротеинов низкой плотности (<10 мг/дл) при применении ингибиторов пропротеин конвертазы субтилизина/кексина типа 9 в данный момент не установлены.
В заключение авторы сделали выводы, что в крупномасштабной и репрезентативной выборке американского населения с установленными атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями выявлено, что только лишь 53,2% людей применяют статины на исходном уровне и только 25,2% достигают уровней холестерина липопротеинов низкой плотности <70 мг/дл. Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что при максимальной интенсификации антигиперлипидемического лечения, при условии полной приверженности к терапии и отсутствия непереносимости соответствующих лекарственных средств, у около 86% пациентов возможно достижение уровней холестерина липопротеинов низкой плотности <70 мг/дл при применении только статинов в комбинации с эзетимибом. Дополнительное применение ингибитора пропротеин конвертазы субтилизина/кексина типа 9 в рамках комплексной антигиперлипидемической терапии у остальных 14% пациентов с уровнями холестерина липопротеинов низкой плотности по меньшей мере ≥70 мг/дл приводит к тому, что у >99% населения с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями достигаются уровни холестерина липопротеинов низкой плотности <70 мг/дл. Эти данные могут помочь клиницистам идентифицировать эффективные терапевтические подходы, которые могут быть использованы для максимального снижения уровня холестерина липопротеинов низкой плотности у пациентов с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Напомним, британскими учеными проведено исследование, в результате которого предложен новый подход к питанию недоношенных детей.
- Cannon C.P., Khan I., Klimchak A.C. et al. (2017) Simulation of Lipid-Lowering Therapy Intensification in a Population With Atherosclerotic Cardiovascular Disease. JAMA Cardiol. [Epub. ahead of print].
Олег Мартышин
