Лечение больных раком желудка по-прежнему остается серьезной проблемой. На протяжении десятилетий единственным методом лечения при этой смертельной патологии было хирургическое удаление опухоли либо гастрэктомия. Среди новообразований рак желудка является пятой наиболее распространенной причиной во всем мире. Ежегодно в мире регистрируют около 952 тыс. случаев рака желудка. Это третья ведущая причина смерти от рака у обоих полов. Несмотря на наметившуюся тенденцию снижения заболеваемости раком желудка, он составляет 8,8% причин общей смертности среди всех новообразований. К сожалению, результаты лечения больных раком желудка за последние десятилетия не продемонстрировали хорошей тенденции в плане выживаемости и заболеваемости оперированных. В то же время полученные хорошие показатели пятилетней выживаемости оперированных по поводу рака желудка с использованием расширенной лимфодиссекции соответствующих лимфатических коллекторов в Японии и некоторых странах Азиатского региона заставляют пересмотреть наши взгляды.
Работа, представленная Тяньсян Чэнь и соавторами из Университета Цзяотун, Шанхай, Китай, посвящена проблеме влияния лимфодиссекции лимфатических коллекторов желудка на отдаленную выживаемость оперированных. Результаты исследования опубликованы в «Международном хирургическом онкологическом журнале» («World Journal of Surgical Oncology») в 2017 г.
Как отмечают авторы обзора, в последнее время произошли значительные изменения хирургической парадигмы лечения больных раком желудка. Современные подходы лечения часто направлены на удаление опухоли и проведение адъювантной химиотерапии с целью улучшения результатов. Общий консенсус, распространенный в 1980–1990-х годах, о расширенной лимфаденэктомии, к сожалению, по-прежнему не применяется и служит только инструментом для точного установления стадии болезни. Как подчеркивается в статье, лимфатические узлы рассматриваются не как пограничные точки, препятствующие прогрессированию заболевания, а как опорный знак распространенности заболевания. И к настоящему моменту лимфодиссекция узлов второго порядка не применяется с терапевтической целью в большинстве клиник США и Европейского Союза, а служит для уточнения стадии болезни без учета факта ее влияния на выживаемость и заболеваемость оперированных. Первоначально полученные данные доказывали, что удаление лимфатических коллекторов первого и второго порядка у пациентов с опухолью желудка не продемонстрировало в перспективе уменьшение местных и отдаленных рецидивов опухоли и значимого улучшения выживаемости. Это продолжительное время способствовало сохранению уверенности в том, что задействованные узлы не более чем стадия процесса.
В то же время полученные хорошие результаты использования расширенной лимфодиссекции в Японии и некоторых странах Азии значительно повысило выживаемость больных раком желудка, что убеждает в ее целесообразности. Так пятилетняя выживаемость пациентов в Японии превышает 70% и может быть замечательным подтверждением пользы методики. Результаты, полученные в западных клиниках, на порядок ниже. Так пятилетняя выживаемость оперированных в США не превышает 19%. Выполнение лимфадиссекции в США не превышает 30% и напрямую зависит от уровня клиники.
Как отмечено в работе, проведенные в последние годы масштабные исследования доказывают, что недостаточно радикальное удаление лимфатических коллекторов на разных уровнях значительно снижает результаты оперативного лечения. Авторы подчеркивают, что удаление только первого коллектора лимфатических узлов приводило к тревожно высоким показателям рецидива опухоли — 88%! А по данным исследования Intergroup 0116 локальный рецидив выявлен у 29% и отдаленные метастазы у 72% оперированных. Такие результаты способствовали в течение многих лет поддерживать использование химио- и лучевой терапии в качестве адъювантного лечения для улучшения выживаемости больных раком желудка. Исследование, проведенное итальянскими авторами в 1999 г., результаты которого опубликованы в 2004 г., подтвердило снижение заболеваемости и смертности среди пациентов западных стран, перенесших лимфаденэктомию второго лимфатического коллектора. Это позволило сделать предположение о пользе лимфодиссекции с учетом характера распространения метастазов и пересмотреть рекомендации о ее целесообразности.
Установленная способность рака желудка к раннему метастазированию в окружающие лимфатические узлы, позволила японским авторам определить коллекторы разной степени значимости. Во многом наши знания базируются на их данных. Одно из последних изданий японской классификации рака желудка выделяет в общей сложности 20 опорных лимфатических узлов, окружающих желудок. Они группируются в лимфатические коллекторы первого, второго и третьего уровня с соответствующим расположением. Первый коллектор представлен лимфатическими узлами непосредственно желудка и сальника, второй — группа лимфатических узлов, сосредоточенных вокруг брыжеечных сосудов, а именно левой желудочной, общей печеночной, чревного ствола, ворот селезенки и правой печеночной артерий, третий коллектор — находится вблизи основных сосудистых стволов и забрюшинного пространства. Знание деталей анатомии расположения узлов и особенностей их удаления при различных вариантах распространения опухоли детально описано в японской литературе. Также установлено, что общее количество лимфатических узлов, подвергшихся удалению, и их отношение к числу непораженных (индекс обсемененности) служит предиктором выживаемости пациентов с раком желудка. Как установлено в результате исследования, имеется линейная зависимость лучшей выживаемости при удалении около 40 узлов. Общая выживаемость улучшается на каждые 10 дополнительно удаленных лимфатических узлов. Для достижения таких результатов необходимо улучшить взаимопонимание между хирургом и патологоанатомом, что требует соответствующих решений.
Не меньшую значимость имеет раннее выявление опухоли. Так, раннее выявление опухолей в Японии составляет 53% по сравнению с 27% в США, что напрямую связано с результатами лечения. Во многом оценка биопсии желудка японскими и евроамериканскими патологоанатомами имеет существенные различия. Если для первых — это выявление клеточных и железистых аномалий как вариант карциномы, то для других — обязательно наличие инвазивной метаплазии и опухоли. Такая тактика приводит к запоздалому диагнозу и напрямую ухудшает результаты лечения. Алгоритм лечения больных раком желудка, как правило, включает хирургическую резекцию с последующей химиотерапией и облучением. Такой подход является до настоящего момента основой лечения для пациентов во всем западном мире. В это же время 50% больных раком желудка IA стадии в Японии проводят субсерозную эндоскопическую резекцию опухоли, что радикально меняет тактику лечения и результаты. Как подчеркивают авторы, такая тактика улучшила непосредственные и отдаленные результаты лечения в Японии и недоступна для многих учреждений США и других западных странах.
Таким образом, продемострированные в статье новые тенденции в диагностике и лечении больных раком желудка на современном этапе дают основания говорить о прогрессе в лечении заболевания. Достигнутые более чем в два раза лучшие показатели выживаемости больных раком желудка после выполнения лимфодиссекции первого и второго порядка у пациентов в Японии убеждают в высокой эффективности методики.
- Tianxiang Chen, Dongsheng Yan, Zhiqiang Zheng at al. (2017) Evolution in the surgical management of gastric cancer: is extended lymph node dissection back in vogue in the USA? World J. Surg. Oncol., 15: 135.
Александр Осадчий
