Сердечно-сосудистые заболевания являются ведущими в глобальной статистике заболеваемости и наиболее распространенной причиной смерти во всем мире. При этом как систолическое артериальное давление, так и холестерин липопротеинов низкой плотности, демонстрируют градуированные ассоциации с риском, а повышение уровня обоих этих показателей является наиболее весомыми причинами развития сердечно-сосудистых заболеваний. Таким образом, одновременное снижение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности и артериального давления потенциально может иметь наилучший эффект в снижении риска развития сердечно-сосудистых событий, чем любое другое однофакторное вмешательство.
Поскольку большинство сердечно-сосудистых событий происходит у лиц с промежуточным риском и без предшествующих сердечно-сосудистых заболеваний, стратегия более широкомасштабного популяционно ориентированного эффективного менеджмента холестерина липопротеинов низкой плотности и артериального давления может быть более эффективной, чем таргетинг, направленный только на лиц с высоким риском. Отмечается, что эти взгляды составляют основу концепции полипилл, которая теоретизирует большее снижение частоты развития сердечно-сосудистых событий при систематическом использовании комбинированной медикаментозной терапии у лиц среднего и пожилого возраста в общей популяции.
Исходя из вышеизложенного, интернациональная группа ученых провела исследование, основной задачей которого стала оценка эффективности сильнодействующего статина (без мониторинга липидов) в умеренных дозах по сравнению с плацебо, фиксированной комбинации блокатора ангиотензиновых рецепторов в умеренных дозах с мочегонным препаратом (без установления целевых уровней артериального давления) по сравнению с плацебо, а также комбинации обоих терапевтических подходов по сравнению с двойным плацебо в аспекте профилактики серьезных сердечно-сосудистых событий. Результаты этого исследования опубликованы 26 мая 2017 г. в «Журнале медицины Новой Англии» («The New England Journal of Medicine»).
За основу были взяты данные долгосрочного международного многоцентрового двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого исследования НОРЕ-3 (The Heart Outcomes Prevention Evaluation — Оценка профилактики сердечных исходов). Исследователи оценили эффективность снижения уровня холестерина при применении розувастатина по сравнению с плацебо, снижения уровня артериального давления при приеме комбинации кандесартана и гидрохлортиазида по сравнению с плацебо, а также комбинации антигиперлипидемических и антигипертензивных препаратов по сравнению с двойным плацебо в отношении профилактики развития кардиоваскулярных событий среди лиц, не имеющих в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний и находящихся в группе промежуточного риска развития указанной патологии.
В исследование были включены мужчины в возрасте ≥55 лет и женщины в возрасте ≥65 лет без сердечно-сосудистых заболеваний и, по меньшей мере, с одним дополнительным фактором риска, кроме возраста. Авторы также включили в исследуемую когорту женщин в возрасте ≥60 лет, которые имели по меньшей мере два соответствующих фактора риска. Лица с сердечно-сосудистыми заболеваниями и с имеющимися показаниями или противопоказаниями к применению статинов, блокаторов рецепторов ангиотензина, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или тиазидных диуретиков были исключены.
Авторы выделили два первичных комбинированных исхода: 1 — летальный исход по причине сердечно-сосудистого заболевания, нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт; 2 — комбинация первых исходов плюс реанимационные мероприятия вследствие остановки сердечной деятельности, сердечная недостаточность, реваскуляризация. Дополнительными исходами стали: летальный исход от всех причин, любое сочетание комбинированных исходов, впервые выявленный сахарный диабет, нарушение когнитивных функций у испытуемых в возрасте ≥70 лет, эректильная дисфункция у мужчин.
В общей сложности в исследовании приняли участие 12 705 человек. Из них 3180 были определены в когорту участников, принимающих кандесартан, гидрохлортиазид и розувастатин (комбинированная терапия), 3181 — розувастатин и плацебо, 3176 — кандесартан, гидрохлортиазид и плацебо, 3168 — плацебо + плацебо. Средний возраст испытуемых составил 65,7 года, 46,2% участников — женщины. Среднее систолическое артериальное давление составляло 138,1 мм рт. ст., а средний уровень холестерина липопротеинов низкой плотности — 127,8 мг/дл (3,3 ммоль/л). Медианный период наблюдения — 5,6 года.
Ученые отмечают, что в исследовании HOPE-3, в котором в рамках первичной профилактики участвовала популяция с промежуточным риском и средним уровнем липидов и артериального давления, комбинированная терапия розувастатином (10 мг/сут), кандесартаном (16 мг/сут) и гидрохлортиазидом (12,5 мг/сут) с медианным периодом наблюдения 5,6 года была ассоциирована со значительно меньшим риском развития сердечно-сосудистых событий по сравнению с двойным плацебо (относительный риск ниже на 29%). Снижение концентрации холестерина липопротеинов низкой плотности составило в среднем приблизительно 33,7 мг/дл в течение периода исследования, а систолического артериального давления — 6,2 мм рт. ст.
Также установлена взаимосвязь между применением комбинированной терапии и эффективностью снижения уровня артериального давления в зависимости от его показателя, то есть риск развития сердечно-сосудистых заболеваний на примерно 40% ниже у людей с изначально более высоким уровнем артериального давления при применении комбинированной терапии по сравнению с плацебо, и только на 20% ниже среди участников с изначально более низким его уровнем. Авторы уточняют, что при интенсификации комбинированного терапевтического подхода могут быть достигнуты еще лучшие показатели снижения уровня холестерина и артериального давления, и, соответственно, риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, но безопасность этого метода требует дальнейшего изучения.
В ходе исследования выявлено, что частота развития инфаркта миокарда была ниже в группе комбинированной терапии по сравнению с плацебо (относительная разница — 45%), инсульта — 44%. В то же время отмечено отсутствие различий между группами комбинированной терапии и плацебо в частоте развития сахарного диабета, почечной дисфункции, синкопальных состояний, нарушений функции печени, патологий зрительной системы и онкологических заболеваний. В группе розувастатин + плацебо зарегистрирован единичный случай развития рабдомиолиза, а также незначительное количество случаев развития мышечной слабости и головокружения в группе комбинированной терапии, что купировалось отменой применения лекарственных средств.
В заключение авторы сделали выводы, что в исследовании HOPE-3 лечение фиксированными дозами розувастатина и двумя антигипертензивными лекарственными средствами ассоциировано со значительно меньшим риском развития сердечно-сосудистых событий у лиц группы промежуточного риска без предшествующего сердечно-сосудистого заболевания по сравнению с плацебо.
Стоит отметить, что ранее были опубликованы результаты исследования эффективности и безопасности применения статинов у детей, а также информация о том, почему все-таки важно соблюдать рекомендации врача.
- Yusuf S., Lonn E., Pais P. et al. (2017) Blood-Pressure and Cholesterol Lowering in Persons without Cardiovascular Disease. N. Engl. J. Med., 374(21): 2032–2043.
Олег Мартышин
