Правильный выбор подхода к питанию недоношенных детей является важной медицинской задачей. В этом направлении существуют различные консервативные подходы, направленные на профилактику некротизирующего энтероколита, но недавние метаанализы показали, что раннее внедрение и быстрый переход полностью на энтеральное питание можно успешно применять у недоношенных новорожденных младенцев без повышения риска развития вышеуказанного осложнения или летального исхода. Однако эти исследования направлены на изучение крайне недоношенных детей, при этом очень мало работ сосредоточены на раннем питании недоношенных младенцев 30–33 нед гестационного возраста.
В двух исследованиях, проведенных в Индии, установлено, что полный переход на энтеральное питание недоношенных детей 30–33 нед гестационного возраста является вполне возможным. Более того, показано, что у младенцев на полностью энтеральном питании улучшается восприимчивость к пище, уменьшается длительность пребывания в лечебном учреждении и необходимость во внутривенном питании. Однако возможность реализации подобного подхода в других странах в данный момент является недостаточно изученной.
В связи с этим группа ученых Великобритании провела проспективное многоцентровое обсервационное исследование, целью которого стало изучение существующих методов питания недоношенных младенцев 30–33 нед гестационного возраста в Великобритании, а также связанной с ними смертности и заболеваемости некротизирующим энтероколитом и поздним сепсисом. Результаты данной работы опубликованы 17 июля 2017 г. в открытом доступе Британского медицинского журнала по педиатрии (BMJ Paediatrics Open).
В этом исследовании приняли участие 80 (41 — представитель мужского пола, 5 — двойня, 1 — тройня) недоношенных детей из 8 различных неонатологических отделений Соединенного Королевства. Были исключены младенцы, энтеральное питание у которых являлось небезопасным (например по причине трахеоэзофагеальной фистулы). Средняя масса тела младенцев при рождении составила 1728 г, окружность головы — 29,3 см. Отмечается, что младенцы получали первую порцию пищи в среднем в первые сутки после рождения (11–43 ч). При этом 42 участника получали материнское грудное молоко, 2 — донорское грудное молоко, 32 — молочные формулы, 4 — не указано. За время исследования зарегистрирован 1 летальный исход. Средняя длительность госпитализации младенцев составила 26 (16–39) дней.
Отмечается, что энтеральное питание в среднем начиналось с 24 (17–32) мл/кг/сут (миллилитров на килограмм массы тела в сутки) и полный переход происходил в среднем за 8 (5–11) дней. Внутривенное питание применялось в среднем в течение 5 (2–9) дней, а центральный венозный доступ имел 31 младенец.
В результате установлено, что у 2 младенцев за период наблюдения развился некротизирующий энтероколит. При этом один из этих случаев, который впоследствии закончился летальным исходом, произошел у одного из близнецов, хотя у второго не было никаких заболеваний, несмотря на аналогичное питание. Также отмечено 9 случаев развития позднего сепсиса. Установлено, что более старший гестационный возраст при рождении младенцев ассоциирован с более ранним первичным введением и полным переходом на энтеральное питание. При этом 11 детей в общем начали получать энтеральное питание в течение менее 24 ч, они же полностью перешли на него в течение 5 дней.
Сообщается, что отсутствие грудного молока у матери стало причиной задержки начала кормления у половины испытуемых младенцев, что, соответственно, поднимает вопрос о том, следует ли использовать альтернативные виды молока, такие как донорское грудное молоко или молочные формулы, в этот период или все же лучше ждать материнское грудное молоко. Исследования, проведенные до настоящего времени, являются неубедительными, а гетерогенность среди них затрудняет оценку доказательств.
Настоящее исследование показало, что младенцы, у которых энтеральное питание было впервые применено через менее 24 ч после рождения, переходили на полное энтеральное питание раньше, а также они меньшее количество времени проводили в лечебном учреждении без статистических различий в смертности, развития позднего сепсиса или некротизирующего энтероколита. Однако данное исследование ограничено небольшим размером выборки, и результаты, вероятно, могут быть различны в связи с гестационным возрастом детей. Это объясняется тем, что младенцы более старшего гестационного возраста при рождении оказались более приспособлены к введению энтерального питания, переносимости молочных продуктов и, как результат, — быстрее выписываются из больницы, при этом имея более низкий риск развития осложнений.
Следовательно, для более качественной оценки того, обеспечивает ли переход на полное энтеральное питание с самого рождения у недоношенных младенцев 30–33 нед гестационного возраста улучшение исходов и уменьшение длительности пребывания в лечебном учреждении без повышения риска развития некротизирующего энтероколита, необходимы соответствующие, более прагматичные рандомизированные контролируемые исследования. Также подобные мероприятия необходимы для новой оценки текущих методов энтерального питания и улучшения понимания его физиологии у недоношенных детей разного гестационного возраста.
В последующем это может предотвратить не всегда оправданное использование внутривенного питания и венозного доступа, которые, в свою очередь, ассоциированы с повышенным риском развития инфекционных процессов и метаболических осложнений. Также данный подход может способствовать более раннему началу взаимодействия матери и младенца путем сокращения времени отлучения ребенка от нее, более раннего введения энтерального питания и, соответственно, перехода на стандартные методы грудного вскармливания.
В заключение исследователи сделали выводы, что представленный метод питания недоношенных детей 30–33 нед гестационного возраста является консервативным, а общее внедрение методики энтерального питания с самого рождения ребенка является потенциально возможным в данной когорте младенцев, но в то же время необходимы дальнейшие исследования, прежде чем данный подход может стать рекомендованным к повседневному применению в медицинской практике.
Напомним, ранее опубликованы результаты исследования эффективности и безопасности применения статинов у детей, а также особенности и новый предиктор метаболического синдрома у детей.
- Kwok T.C., Dorling J., Ojha S. (2017) Multicentre prospective observational study of feeding practices in 30–33 weeks preterm infants. BMJ Paediatrics Open, 1(1): e000040.
Олег Мартышин
