В последнее десятилетие лечение пациентов с инфекцией мочевыводящих путей осложнилось антимикробной резистентностью наиболее распространенных уропатогенов — энтеробактерий. При нынешней нехватке новых классов противомикробных препаратов необходимо разработать стратегию поддержания эффективности доступных антибиотиков.
Для контроля антибиотикорезистентности важны не только адекватная диагностика, но также выбор оптимальной продолжительности и интенсивности лечения. Сокращение курса антимикробной терапии снижает нагрузку на микробиом кишечника, что является преимуществом как для пациента, так и для окружающей среды. Предшествующие исследования длительности применения антибиотиков при инфекционно-воспалительных заболеваниях мочеполовой системы, пиелонефрите в частности, были сфокусированы на впервые обратившихся с данной проблемой женщин молодого возраста, и главной целью ставили определение оптимальной продолжительности терапии выборочно одним препаратом или оценку его действия на различных возбудителей в зависимости от продолжительности лечения. В отношении мужчин, пациентов пожилого возраста и случаев, отягощенных сопутствующими заболеваниями или бактериемией, подобные исследования не проводились.
В апреле 2017 г. в журнале «BMC Medicine» учеными Нидерландов опубликованы результаты рандомизированного плацебо-контролируемого двойного слепого, не меньшей эффективности, многоцентрового исследования применения антибиотикотерапии в разнополой группе пациентов с инфекционно-воспалительными заболеваниями мочеполовой системы. Работа выполнена при грантовой поддержке Фонда Франье (Franje Foundation) и Исследовательского фонда Броново (Bronovo Research Fund).
Предшествующее работе авторов схожее рандомизированное плацебо-контролируемое исследование показало, что острый неосложненный пиелонефрит у женщин любого возраста можно безопасно и эффективно лечить с помощью пероральной формы ципрофлоксацина за 7 дней. Авторы попытались проверить эффективность предложенной схемы лечения в отношении мужчин и пациентов с инфекционно-воспалительным синдромом мочеполовой системы, отягощенным сопутствующими патологиями, как наиболее широко распространенному варианту заболевания мочевыводящих путей.
Среди других фторхинолонов ципрофлоксацин характеризуется сильной антимикробной активностью по отношению к широкому спектру восприимчивых грамотрицательных уропатогенов, что делает его препаратом выбора как для амбулаторного, так и для стационарного лечения. Ципрофлоксацин обладает хорошей резорбцией в кишечнике и высокой биодоступностью. Однако в некоторых странах микробная резистентность к этому препарату достигает 40–50%. Такие результаты подчеркивают важность контроля над устойчивостью к противомикробным препаратам, включая оптимизацию продолжительности курсовой терапии, которая может исключать применение пероральных фторхинолонов в качестве препаратов выбора для эмпирического лечения.
Сильной стороной данной работы является ее прагматический характер, отражающий повседневную клиническую практику, охватывающую пациентов независимо от пола, возраста и сопутствующих заболеваний, за исключением тяжелых патологий почек, аллергии к антибактериальным препаратам и беременности.
В исследовании были задействованы несколько клиник, включая университетский госпиталь, и врачи общей практики, которые зарегистрировали около ¼ всех участников. Таким образом удалось создать репрезентативную группу пациентов с острыми внебольничными инфекционно-воспалительными заболеваниями мочеполовой системы, включающими острый пиелонефрит, инфекционный простатит и уросепсис. Более 55% участников изначально были госпитализированы с предварительным диагнозом уросепсиса, а у относительно большого числа пациентов присутствовала бактериемия.
Первичной конечной точкой исследования была оценка краткосрочного эффекта лечения через 10–18-дневный срок после окончания курса антибиотикотерапии. Главными критериями было отсутствие повышения температуры тела, устранение симптомов либо их улучшение по крайней мере на 2 пункта по 6-балльной шкале (от «0» до «5») без дополнительной антимикробной терапии в целях предотвращения рецидива инфекционно-воспалительного заболевания. Показатели бактериологического исследования оценивали в тот же период и спустя 70–84 дня после курсовой антибиотикотерапии (кумулятивный клинический эффект). Позитивным считали результат выведения уропатогена без рецидива бактериурии (рост патогенов <10·4 КОЕ/мл у женщин или <10·3 КОЕ/мл у мужчин в отсутствии лейкоцитурии).
При анализе долгосрочного эффекта лечения учитывали: смертность от всех причин, частоту возникновения побочных эффектов, фиксируемую на 10–18-й день и спустя 70–84 дня после лечения, а также частоту рецидивов заболевания. Кроме того, результаты проанализированы как стратифицированные по определенным подгруппам: мужчины, пациенты с миксинфекцией, с бактериемией, лица пожилого возраста.
Выявлено, что у женщин кратковременный клинический эффект излечения на 7-й и 14-й день был на уровне 94 и 93% соответственно. Разница в скорости излечения составляла 0,9%. В группе мужчин этот результат отличался и составил 86 и 98% на 7-й и 14-й день соответственно.
В целом полученные данные подтверждают, что в настоящее время 14-дневный курс лечения фторхинолонами является минимальным периодом, необходимым для оптимальной терапии при инфекционно-воспалительных заболеваниях мочеполовой системы у мужчин.
Авторы отмечают, что спустя 70–84 дня после лечения наблюдали показатели, аналогичные стадии 7–14-го дня наблюдений в обеих группах. Иными словами, потребность в дополнительной антибиотикотерапии в отдаленный период наблюдения аналогична, независимо от длительности первоначального курса лечения. Учитывая принципы антибиотикотерапии, этот вывод является аргументом для уменьшения длительности повторного курса лечения мужчин до 7 дней.
Учитывая последовательность собственных выводов и результаты другого недавнего исследования по этому вопросу, авторы заключают, что для женщин с инфекционно-воспалительными заболеваниями мочевыводящих путей, независимо от их тяжести и сопутствующей патологии, оптимальным является 7-дневный курс перорального приема адекватно дозированных фторхинолонов, включая женщин, изначально лечившихся β-лактамами посредством внутривенного введения. Препаратом выбора для стационарного и амбулаторного лечения назван ципрофлоксацин, широкий спектр антимикробной активности действия которого способен предотвратить возможные рецидивы вследствие чрезмерной активности энтеробактерий.
В группе мужчин эффективность 7-дневного курса антибиотикотерапии при инфекционно-воспалительных заболеваниях мочеполовой системы уступает 14-дневному курсу по анализу краткосрочного клинического результата. Однако при длительном наблюдении в той группе мужчин, для которых 7-дневный курс приема антибиотиков был результативным, эффективность терапии не уступала результатам 14-дневного курса.
- Nieuwkoop C., Stalenhoef J.E., Starre W.E. et al. (2017) Treatment duration of febrile urinary tract infection: a pragmatic randomized, double-blind, placebo-controlled non-inferiority trial in men and women. BMC Medicine, Apr. 3.
Александр Гузий
