Атеросклеротический стеноз сонных артерий является причиной около 15% ишемических инсультов. Каротидная эндартерэктомия как хирургическая процедура снижает риск инсульта у пациентов с тяжелым стенозом сонных артерий. Так, каротидная эндартерэктомия по сравнению с медикаментозной терапией доказала свою эффективность для снижения риска развития инсульта на 15,9% за 5-летний период при выраженном стенозе (≥70%) и на 4,6% при умеренном стенозе (50–69%) каротидных артерий. Метод стентирования сужений сонных артерий появился как потенциально менее инвазивная альтернатива каротидной эндартерэктомии и является современной лечебной технологией. Однако рандомизированные клинические исследования результатов лечения у пациентов с симптоматическим стенозом показали, что стентирование сонных артерий связано с более высоким риском перипроцедурного инсульта по сравнению с каротидной эндартерэктомией. В то же время стентирование сопряжено с более низким риском перипроцедурного инфаркта миокарда и локальных осложнений (травма черепно-мозговых нервов, гематома в области доступа) и, по-видимому, столь же долгосрочно, как каротидная эндартерэктомия с точки зрения долгосрочной перспективы развития ипсилатерального инсульта и риска рестеноза.
Основными факторами риска для перипроцедурного инсульта, у пациентов, которым выполняют стентирование сонной артерии, являются возраст >70 лет и высокая степень поражений белого вещества при визуализации головного мозга.
Пациенты с бессимптомным стенозом сонных артерий, получающие современную медикаментозную терапию, имеют низкий риск (<1% в год) ипсилатерального инсульта, и неясно, оправдан ли риск оперативного лечения у этой категории больных относительно вероятного периоперационного инсульта или смерти. В частности, повышенный риск инсульта у неотобранных пациентов после стентирования может быть оправдан меньшим его риском после эндартерэктомии у бессимптомных пациентов по сравнению с медикаментозной терапией.
Для решения этой проблемы проведено исследование Давидом Кальве и Жаном-Луи Мас (David Calvet and Jean-Louis Mas) из Франции, результаты которого опубликованы в международном журнале «Инсульт» в 2016 г.
Как пишут авторы, данные двух крупных рандомизированных исследований, проведенных в 1990-х годах, у пациентов с бессимптомным стенозом сонных артерий, каротидная эндартерэктомия позволила снизить риск ипсилатерального инсульта только на 1% в год. Поэтому к настоящему времени не существует четких рекомендаций относительно того, должны ли бессимптомные пациенты со стенозом сонных артерий подвергаться реваскуляризации. Тактика лечения этих больных имеет существенные различия для разных стран. Доля реваскуляризации сонных артерий, выполненная у бессимптомных пациентов, варьирует от 0% в Дании, 17% — в Великобритании, 68% — в Италии и до 90% в США. В последнее время споры вокруг проблемы тактики лечения бессимптомных пациентов активизировались из-за увеличивающегося количества доказательств того, что годовой риск инсульта у пациентов со стенозами и бессимптомным течением значительно снизился в течение последних 20 лет. И сейчас составляет <1% в год на фоне медикаментозного лечения. Следовательно, неясно, оправдывает ли себя польза каротидной эндартерэктомии с позиций риска перипроцедурного инсульта или смерти. Что касается стентирования пациентов с бессимптомным каротидным стенозом, по данным исследования CAPTURE, включавшем более 3500 пациентов хирургического профиля с высоким риском и бессимптомным течением, которым выполнено стентирование стентами RX Acculink и Accunet и с применением противоэмболических фильтров, частота пери-процедурного инсульта либо смерти составила 4,9%. Только в одном испытании (CREST) сравнили стентирование с каротидной эндартерэктомией у 1181 пациента с бессимптомным стенозом сонной артерии. В этом исследовании риск перипроцедурного инсульта или смерти не сильно различается между группами (2,5% — стентирование по сравнению с 1,4% эндартерэктомии; отношение шансов 1,88; доверительный интервал 95% 0,7–4,42). Среди пациентов с симптомным течением риск перипроцедурного инсульта также был выше при стентировании. А риск инсульта или смерть в течение 4 лет наблюдения выявлен у 4,5% пациентов после стентирования и у 2,7% — после эндартерэктомии, что явно превышало риск развития инсульта при медикаментозном лечении.
В то же время преимущества реваскуляризации с помощью каротидной эндартерэктомии либо стентирования по сравнению с медикаментозной терапией у пациентов с 70% стенозами сонной артерии абсолютно доказаны и обоснованы. И только в случае, если прогнозируемый риск инсульта у пациентов находится в пределах ≤15%, — обоснована консервативная тактика лечения.
Заключение
В рандомизированных контролируемых испытаниях последовательно выявлена более высокая частота перипроцедурного инсульта у пациентов после проведенного стентирования по сравнению с эндартерэктомией.
Хотя риск развития операционных осложнений (травма нервных стволов, гематомы, инфицирование, кровотечение и т.п.) при стентировании ниже, долгосрочная защита от развития инсульта и рестеноза у обоих методов одинакова.
Каротидная эндартерэктомия остается стандартным лечением у пациентов с вновь выявленным симптоматическим стенозом сонной артерии.
Вероятно, что последствия стентирования улучшатся в результате тщательного отбора пациентов и совершенствования методики и улучшения качества стентов, а его обоснованность будет более оправдана у пациентов в возрасте <70 лет.
Поскольку ежегодный риск развития инсульта у пациентов, получающих консервативное лечение с бессимтомным течением, значительно снизился за последние 20 лет, показания к реваскуляризации необходимо пересмотреть. Поэтому потребность в рандомизированных исследованиях, сравнивающих результаты консервативного и хирургического лечения, является актуальной проблемой и требует поддержки и поощрения.
- Calvet D., Mas J.-L. (2016) Recent advances in carotid angioplasty and stenting. Int. J. Stroke, 11(1): 19–27.
Александр Осадчий
