Антибиотикорезистентность с каждым годом становится все более распространенной проблемой глобального здравоохранения, в связи с чем соответствующее применение антибиотиков стало одним из приоритетных направлений научной исследовательской деятельности. В течение последних двух десятилетий особое внимание уделено модификации подхода лечащих врачей при назначении антибиотикотерапии, при этом были разработаны руководящие принципы в качестве интервенций в поддержку принятия клинических решений посредством консенсуального процесса на основе фактических данных и усиления коллективных действий для решения соответствующих медицинских проблем.
Любые клинические решения по выбору и назначению антибиотиков должны учитывать влияние последних на развитие антибиотикорезистентности, в связи с чем учеными Швейцарии и Канады проведено исследование, целью которого является оценка степени, в которой рекомендации по эмпирическому назначению противомикробных препаратов учитывают фактор антибиотикорезистентности, согласно пяти наиболее широко распространенным инфекционным заболеваниям. Результаты этого исследования опубликованы 26 июля 2017 г. в открытом доступе Британского медицинского журнала («BMJ Open»).
Это исследование является частью обширного всеобъемлющего обзора противомикробных препаратов, целью которого является пересмотр списка антибиотиков, включенных в Перечень основных лекарственных средств Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 2017 г. (2017 WHO Model List of Essential Medicines), а также частью Глобального плана действий по борьбе с антибиотикорезистентностью 2015 г. (2015 Global Action Plan on Antimicrobial Resistance).
В рамках данного исследования проводили систематический поиск в период с июня по июль 2016 г. только официальных руководящих принципов клинической практики (Сlinical Practice Guideline — CPG), предписывающих эмпирическое назначение антибиотиков по пяти направлениям: внебольничная пневмония, инфекции мочевыводящих путей, острый средний отит, риносинусит и фарингит. Поскольку авторами не выявлен единый реестр гайдлайнов касательно антибиотиков, они провели поиск в электронной базе Medline, национальных поисковых системах Google, а также на информационном портале основных лекарственных средств и продуктов здравоохранения ВОЗ (WHO Essential Medicines and Health Products Information Portal).
В результате поиска идентифицированы 148 руководящих принципов: 21 (14%) из Medline, 97 (66%) — из сайтов специализированных сообществ, 30 (20%) — из информационного портала ВОЗ. Из общего количества, согласно критериям включения и исключения, соответствовали требованиям 135 (91%) руководств, в которых в общей сложности выявлена 251 рекомендация, из которых только незначительная часть (16 (6,4%) рекомендаций — Франция, Швеция, Соединенные Штаты Америки) были классифицированы как удовлетворительные (то есть включали или упоминали об антибиотикорезистентности), тогда как в 69 (27,5%) и 166 (66,1%) рекомендациях частично или полностью отсутствовали данные об устойчивости соответственно.
В результате анализа данных установлено, что в руководящих принципах клинической практики имеется существенный пробел: в ⅔ рекомендаций вопрос антибиотикорезистентности не рассматривается для 5 наиболее распространенных инфекционных заболеваний. Более того, менее 10% национальных рекомендаций последовательно предоставляют данные об их местной специфической устойчивости.
Рекомендации будут более качественными и эффективными для медицинской практики, если они будут содержать информацию о предпочтительном выборе противомикробного средства с учетом локальных географических особенностей, согласно эпидемиологическим данным об антибиотикорезистентности. Учитывая недостаточное внимание к устойчивости, неудивительно, что в медицинской литературе довольно-таки распространены доказательства существенного несоответствия или чрезмерного применения антибиотиков первой линии в рамках лечения большинства распространенных инфекционных заболеваний. Например, данные из США указывают на то, что проблема несоответствующего назначения противомикробных средств включает не только сами назначения, которые по сути оказались вообще не нужны, но также и неправильный выбор медикаментозных средств: врачи назначают неадекватные антибиотики примерно в 30–50% консультаций амбулаторных взрослых пациентов с подозрением на инфекционную этиологию заболевания.
В то же время уточняется, что в случае, когда рекомендации являются качественными, данные свидетельствуют о более эффективном применении антибиотиков. Поскольку во многих регионах мира отсутствует возможность сбора соответствующей информации об антибиотикорезистентности, государствам, нуждающимся в поддержке, следует оказывать помощь на международном уровне в рамках специальных проектов, таких как ReAct (Action on Antibiotic Resistance — Действия по борьбе с антибиотикорезистентностью) или Ecumenical Pharmacy Network (Всеобщая фармацевтическая сеть).
Отмечается, что качество руководящих принципов тесно переплетено и напрямую зависит от качества отчетности. Возможно, что в национальных рекомендациях учитывается предоставленная согласно отчетам модель устойчивости, соответственно, ошибочная или некорректная отчетность может обусловить разработку ошибочных методов решения проблем. Авторы уточняют, что большинство (79%) рекомендаций разрабатываются в странах с высокими уровнями доходов, соответственно, слабые системы здравоохранения, включая неадекватную инфраструктуру для сбора данных об устойчивости, могут служить оправданием отсутствия эпидемиологических данных и информации об антибиотикорезистентности в этих государствах.
Авторы акцентируют внимание на том, что противомикробные средства вообще не рекомендуются при лечении инфекций верхних дыхательных путей и заболеваний вирусной этиологии, согласно руководящим принципам Национального института здравоохранения и усовершенствования медицинского обслуживания Великобритании (UK National Institute of Health and Care Excellence guidelines). При этом национальные и международные рекомендации должны сопровождаться специальными рекомендациями по назначению антибиотиков, например для хирургической практики. Большинство гайдлайнов рекомендуют максимальную послеоперационную продолжительность хирургической антибиотикопрофилактики в течение 24 ч, но все большее количество доказательств свидетельствует, что использование только одной предоперационной дозы (и возможных дополнительных интраоперационных доз в зависимости от продолжительности оперативного вмешательства) может быть достаточно эффективным.
В то же время профилактическая антибиотикотерапия должна быть скорригирована с потенциальным риском в соответствии с конкретной хирургической процедурой, то есть потенциальные преимущества должны перевешивать возможные неблагоприятные последствия. Соответственно, внедрение контролируемой политики антибиотикотерапии и профилактики может привести к уменьшению общего количества случаев назначения противомикробных средств, к потенциальному снижению антибиотикорезистентности, а также к снижению финансовых затрат без повышения риска развития послеоперационных инфекционных заболеваний.
В заключение авторы сделали выводы, что, проводя оценку доказательств для разработки руководств по применению антибиотиков, уполномоченные лица должны всесторонне знать глубину всеобъемлющих проблем устойчивости. Осведомленность и понимание антибиотикорезистентности посредством эпидемиологического надзора и исследований являются основой Глобального плана действий по борьбе с антибиотикорезистентностью ВОЗ. Авторы отмечают, что предоставленные результаты впоследствии могут быть использованы глобальными инициативами, такими как Совещание высокого уровня Генеральной Ассамблеи Организации Объединенных Наций по противомикробной резистентности (UN General Assembly High-Level Meeting on Antimicrobial Resistance), для соответствующих действий.
Отметим, ранее опубликованы новые рекомендации по иммунизации детей и подростков.
- Elias C., Moja L., Mertz D. et al. (2017) Guideline recommendations and antimicrobial resistance: the need for a change. BMJ Open, 7: e016264.
Олег Мартышин
