Хирургия немыслима без применения скальпеля для разъединения тканей. Его обычно используют для выполнения хирургических разрезов. Появление в начале ХХ в. электроножа привело к широкому его использованию в качестве альтернативного инструмента для осуществления разрезов. К явным преимуществам электрохирургии относят:
- снижение кровопотери;
- сухое операционное поле;
- быстрое разделение тканей при минимальном риске случайной травмы персонала.
Суть метода представляет собой подведение к биологическим тканям переменного тока высокой плотности и последующего их нагревания и плавления, что приводит к разъединению. Так формируется разрез. Во время электрического воздействия может быть получено два эффекта — резка и коагуляция. В режиме резания непрерывный ток вызывает сильное разогревание тканей за счет вскипания внутриклеточной воды и их разрушения. Быстрое передвижение электроножа по тканям приводит к их разъединению. Большая часть тканей при разрушении находится в состоянии разваривания и меньшая часть — обугленная, оставшаяся вдоль края разреза. Отметим, что термические повреждения минимальны, поскольку тепло теряется за счет испарения воды и не проводится через срезанные ткани. В режиме коагулирования ток имеет импульсные характеристики разной мощности. В результате полученное тепло приводит к разогреву тканей без испарения внутриклеточной воды и в конечном итоге — к обугливанию (коагулированию). Коагуляционный режим приводит к большей степени термического повреждения и некроза соседних тканей. Как правило, если хирург решает сделать разрез с помощью электроножа, используется электрод с тонким наконечником или иглой, который активируется непосредственно перед контактом с тканью-мишенью для уменьшения площади повреждения. Тем не менее боязнь формирования избыточной рубцовой ткани в ответ на резание электроножом вызывает у хирургов субъективное неприятие методики.
Кроме формирования избыточной келлоидной рубцовой ткани, данные исследований на животных показывают, что хирургические раны, созданные электроножом (особенно с использованием тока коагуляции), имеют обширный некроз тканей и воспалительный ответ в зоне разреза. А сформированный рубец при заживлении менее стоек и прочен при растяжении. Кроме того, использование электрохирургии связано с образованием адгезии (то есть формирования порочных болевых связей) между областью разреза и внутрибрюшными органами. В эксперименте на животных установлена высокая восприимчивость сформированного рубца после электроножа к инфекции, особенно первично инфицированных ран. Использование электроножа связано с повышением частоты бактериемии.
Тем не менее в отличие от исследований, проведенных на животных в контролируемых клинических условиях, существует множество биологических и экологических факторов, которые могут в корне менять наши представления о тех или иных методах. Несмотря на обескураживающие данные исследований на животных, данные клинического применения электроножа в клинической практике во многом противоречивы. По результатам проспективного 10-летнего исследования 62 939 хирургических ран доказано, что частота инфицирования чистых ран одинакова у пациентов, которым выполняли разрезы электроножом, по сравнению с теми, которые выполнены скальпелем. Не выявлено различий в частоте инфицирования и в рандомизированном исследовании группы с участием 240 пациентов. Эти данные ставят под сомнение клиническую значимость предыдущих результатов, полученных в эксперименте на животных. Также выявлено, что помимо технологии создания разреза, частота инфицирования имеет тесную корреляционную связь с первичной степенью загрязненности раневой поверхности до разреза. Таким образом, получены следующие данные об инфицировании раневого доступа в ответ на использование электроножа: для чистых ран уровень инфицирования составляет 1,5%; для условно чистых — 7,7%; для загрязненных — 15,2% и для сильно загрязненных — 40%.
Таким образом, целью настоящей работы стало стремление как можно более объективно подойти к оценке имеющихся результатов, объединить их при необходимости, с тем чтобы достоверно определить влияния двух разных методов создания раны и сделать клинически значимые выводы.
Работа выполнена группой авторов под руководством доктора К. Чаронкван, Тайланд (K. Charoenkwan, Thailand), ее результаты опубликованы в «The Cochrane Database of Systematic Reviews (Вестник Кокрановской библиотеки) в июне 2012.
Для анализа были взяты данные специализированного регистра Cochrane Wounds (24 февраля 2012 г.); Кокрановский центральный регистр контролируемых исследований (CENTRAL) (Кокрановская библиотека 2012, вып. 2); Ovid MEDLINE (1950–2012);Ovid MEDLINE (In-Process & Other Non-Indexed Citations 23 февраля 2012 г.); OVID EMBASE (1980–2012); И EBSCO CINAHL (1982–2012 года) без ограничения даты или языка.
В анализ включили 9 рандомизированных контролируемых исследований (1901 участник) с минимальным риском субъективной оценки. Проведено сравнение влияния осложнений со стороны раны при выполнении доступа электроножом и скальпелем для создания абдоминальных разрезов. В исследование включены пациенты, подвергшиеся большой абдоминальной хирургической операции. Не имели значения вид разреза (вертикальный, косой или поперечный) и состояние пациента (плановый или ургентный случай). Разрез предполагал послойное разъединение кожи, подкожной клетчатки, мышц и апоневротически-сухожильных слоев независимо от методов, используемых в брюшной полости. В результате проведенного анализа полученных данных не выявлено статистически значимой разницы в общих показателях осложнений со стороны раны (отношение шансов (ОШ) 0,90; доверительный интервал (ДИ) 95% 0,68–1,18), а также частоты несостоятельности кожного рубца (ОШ 1,04, 95% ДИ 0,36–2,98). Однако оба эти сравнения имеют низкую степень доказанности и недостаточны для окончательной оценки. Также не получено убедительных доказательств. Недостаточно достоверных доказательств эффективности и преимущества элетроножа для уменьшения кровопотери, развития остаточных (казуалгических) болевых ощущений и скорости выполнения разреза.
Таким образом, авторы приходят к заключению, что разрез брюшной стенки электроножом столь же безопасен и эффективен, как и скальпелем. Однако сделанные выводы основаны на небольшом количестве данных и для более полного ответа необходимы дополнительные исследования. Достоверной разницы в уменьшении кровопотери, снижении болевых ощущений и ускорении процесса разреза электроножом и скальпелем не выявлено.
- Charoenkwan K., Chotirosniramit N., Rerkasem K. (2012) Scalpel versus electrosurgery for abdominal incisions. Cochrane Database Syst. Rev., Jun. 13, 6.
Александр Осадчий
