Пищевая аллергия становится все более распространенной глобальной проблемой здравоохранения. В связи с этим Национальные академии наук, техники и медицины (National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine) Соединенных Штатов Америки (США) организовали специальный экспертный комитет для изучения критических вопросов, связанных с пищевой аллергией (далее — экспертный комитет). При этом был разработан итоговый отчет «Поиск пути к безопасности при пищевой аллергии: оценка глобального бремени, причин, профилактики, управления и государственной политики» («Finding a Path to Safety in Food Allergy: Assessment of the Global Burden, Causes, Prevention, Management, and Public Policy»), авторы которого проанализировали существующие научные доказательства относительно распространенности, диагностики, профилактики и лечения пищевой аллергии и совместно разработали соответствующие рекомендации.
Отметим, что Национальные академии наук, техники и медицины объединены в единое целое, но по сути состоят из трех различных соответствующих академий и являются частными некоммерческими и неправительственными организациями, которые предоставляют экспертные консультации по некоторым из наиболее актуальных проблем, стоящих как перед американской нацией, так и перед всем миром. При этом согласно заявлению данных академий их работа помогает формировать разумную политику, информировать общественность и продвигать достижения науки, техники и медицины.
В целом экспертный комитет рекомендует подходы к мониторингу распространенности, изучению факторов риска, улучшению диагностики и предоставлению научно обоснованной медицинской помощи, базирующейся на доказательствах. Что касается диагностики, основной акцент сделан на необходимости более разумного использования аллергологических исследований в контексте индивидуального анамнеза заболевания, поскольку отмечено, что в ряде случаев по отдельности положительные результаты аллерготестов не являются достоверно диагностическими. Также рекомендованы стратегии профилактики, основанные на доказательных данных (например стратегия предотвращения аллергии на арахис посредством раннего его введения в рацион питания ребенка).
В докладе содержится призыв к более эффективному обучению заинтересованных сторон для распознавания и управления, а также предотвращения аллергических реакций, включая акцент на необходимости безотлагательного использования внутримышечных инъекций эпинефрина при развитии анафилактических реакций. Также в докладе рекомендуется улучшить маркировку пищевых аллергенов и оценить потребность в автоинъекторах эпинефрина с дозировкой, подходящей для младенцев. Экспертный комитет предоставил рекомендации по профилактике и лечению аллергических реакций на пищевые продукты в различных реальных условиях и предложил приоритеты дальнейших исследований для решения ключевых вопросов диагностики, механизмов развития, факторов риска и менеджмента пищевой аллергии, при этом конечной целью установлена идентификация безопасных и эффективных методов ее лечения. В этой статье кратко изложены основные выводы из предоставленного отчета и отдельно выделены рекомендации в отношении действий, которые могут быть применимы в рутинной педиатрической практике.
В начале стоит отметить, что в предоставленном докладе подчеркивается центральная роль иммунного ответа при определении пищевой аллергии, что отличает ее от других неблагоприятных реакций на продукты питания. Пищевая аллергия возникает в результате иммуноглобулин (Ig)E-зависимых и независимых механизмов, первый из которых является наиболее распространенным (и, согласно заявлению авторов, потенциально приводящим к анафилаксии), и преимущественно он находится в центре внимания отчета. Отмечается, что в ряде случаев альтернативные причины возникновения побочных реакций на продукты питания могут быть неверно классифицированы как пищевая аллергия. Непереносимость лактозы — один из таких примеров. Неблагоприятные реакции на пищевые продукты могут быть вызваны метаболическими, фармакологическими или токсическими факторами, которые также следует отличать от истинной аллергии.
В одном из предыдущих американских обзоров сделан вывод о том, что распространенность пищевой аллергии среди населения составляет от 1 до 10%. В то же время одно из исследований, результаты которого опубликованы в журнале «Pediatrics» Американской академии педиатрии (American Academy of Pediatrics) в 2011 г., основанное на предоставленной родителями информации о наличии аллергии у их детей, показало распространенность на уровне 8%. Согласно же данным Центров по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention) США, указывается, что оценки распространенности отличаются в разных исследованиях в зависимости от множества факторов, таких как вид аллергии, вид продукта, возраст участников, географические особенности и многие другие. Несмотря на исчерпывающий поиск соответствующей литературы, авторы настоящего доклада не смогли предоставить окончательные данные для США, поэтому экспертный комитет рекомендует проводить новые исследования для получения более точных оценок распространенности пищевой аллергии среди педиатрической популяции.
Также позиция экспертного комитета заключается в том, чтобы «врачи использовали основанные на доказательствах стандартизированные процедуры в качестве базы для диагностики пищевой аллергии и избегали нестандартных или не имеющих доказательств процедур, при этом в случае возникновения подозрения на пищевую аллергию пациент должен быть проконсультирован врачом, имеющим специальную подготовку и опыт в выборе и интерпретации соответствующих диагностических тестов». В клиническом отчете Американской академии педиатрии по аллергологическому тестированию также акцентировано внимание на этих основах, и, как и в настоящем докладе, предлагается рассмотрение направления пациента на консультацию к узкоспециализированному врачу (например аллергологу-иммунологу).
Отмечается, что диагностическое тестирование аллергии на пищевые продукты также может быть оправдано для младенцев и детей с умеренным или тяжелым атопическим дерматитом, потому что именно в этой когорте пациентов распространенность пищевой аллергии является более высокой. Патологические состояния с подострыми или хроническими симптомами, свидетельствующими о пищевом их происхождении, например энтероколит, вызванный пищевым белком (сильная рвота, летаргия, а иногда артериальная гипотензия и ацидоз, начинающиеся через 2 ч после приема пищи) и аллергический колит (содержащий примеси слизи и крови стул) также требуют идентификации пищевых аллергических триггеров, но механизмы развития данных патологических состояний, согласно отчету, не являются IgE-обусловленными. Уточняется, что пищевая аллергия также должна рассматриваться и у детей с эозинофильным эзофагитом. Важно отметить, что, опять-таки согласно заявлению экспертного комитета, пищевая аллергия не является типичным триггером бронхиальной астмы или хронического ринита в педиатрической популяции.
В отчете указано, что золотым стандартом диагностики пищевой аллергии является пероральный провокационный тест, особенно, когда он выполняется двойным слепым плацебо-контролируемым способом. В то же время отмечается, что этот метод наиболее применим в рамках исследований, в клинических же целях обычно используют стандартный неослепленный способ. В докладе также сделан вывод о том, что существует ряд стандартных методов диагностики, не рекомендованных для повседневного использования, включая аппликационный патч-тест, определение общего IgE и тест активации базофилов. Другие тесты не рекомендуются и считаются нестандартизированными или не имеющими доказательной базы в рамках диагностики пищевой аллергии. Это такие тесты, как определение аллерген-специфических IgA, IgG или IgG4; иммунокомплексный тест; исследование желудочного сока; цитотоксические анализы и др.
Что касается введения твердой пищи, авторы доклада пришли к выводу, что имеются убедительные доказательства того, что раннее введение арахиса в рацион питания ребенка является превентивно оправданным подходом в рамках профилактики развития аллергии на данный продукт у детей с высоким риском, определяемым ранним началом экземы или сопутствующей аллергией на яйца. Это, как правило, соответствует недавним консенсусным публикациям и рекомендациям, одобренным Американской академией педиатрии, авторы которых благоприятствовали внедрению белка арахиса в безопасных для младенцев формах для детей с высоким риском в возрасте от 4 до 6 мес после соответствующего тестирования. Что касается продуктов, отличных от арахиса, то в докладе указывается, что необходимо провести дополнительные исследования, чтобы оценить, влияет ли раннее введение продукта на развитие пищевой аллергии. Тем не менее в отчете сделан вывод, что «ограниченные доказательства свидетельствуют о том, что отсрочка введения в рацион яиц, коровьего молока и пшеницы для снижения риска развития этих пищевых аллергий не имеет преимуществ» и обсуждается потенциальная польза от введения этих продуктов в возрасте до 1 года (приблизительно в 6 мес, но не раньше 4 мес).
Экспертный комитет также пришел к выводу, что в данный момент имеются ограниченные доказательства, подтверждающие необходимость или препятствующие устранению аллергенных продуктов из рациона беременных или кормящих грудью, и что доказательства защитного эффекта грудного вскармливания также довольно-таки ограничены. Тем не менее нет никаких изменений в рекомендациях относительно грудного вскармливания в качестве предпочтительного питания для всех младенцев. В то же время авторы доклада предоставили рекомендации и сделали выводы, отличающиеся от аналогичных по профилактике аллергии, которые опубликованы в клиническом отчете Американской академии педиатрии за 2008 г. Авторы данного отчета предположили, что конкретные типы детских смесей могут быть полезны в рамках профилактики аллергии у детей с высоким риском, если грудное вскармливание невозможно. Напротив, экспертный комитет заключил, что исследования влияния частично или высокогидролизованных детских смесей на предотвращение пищевой аллергии являются непоследовательными или имеют методологические недостатки, поэтому их данные ограничены. Ученые пришли к выводу, что необходимы более высококачественные рандомизированные клинические исследования, прежде чем эти формулы могут быть рекомендованы для профилактики пищевой аллергии у соответствующей когорты детей.
Сообщается, что экспертный комитет не смог идентифицировать рандомизированные клинические испытания или другие убедительные доказательства для выдвижения дополнительных потенциальных гипотез о повышении распространенности пищевой аллергии в педиатрической популяции. Опубликовано только несколько исследований о взаимосвязи между изменениями в микробиоте и сенсибилизацией к пищевым аллергенам, поэтому доказательства, подтверждающие взаимосвязь, считаются ограниченными. Исследования про- и пребиотиков также имеют методологические ограничения, и экспертный комитет пришел к выводу, что пока нет доказательств для поддержки снижения риска пищевой аллергии при использования этих вмешательств. Также в отношении микробного воздействия и «гипотезы о гигиене» невозможно было сделать однозначные выводы относительно взаимосвязи между развитием пищевой аллергии и родами при помощи кесарева сечения, применением антибиотиков или воздействием домашних животных.
Авторы доклада рассмотрели вопросы управления пищевыми аллергическими реакциями и анафилаксией и сосредоточили выводы на необходимости оперативного применения эпинефрина при анафилактических реакциях. Исследователи предполагают, что эпинефрин безопасен, но в клинических условиях и повседневной медицинской практике зачастую он применяется недостаточно и что существует определенный дефицит знаний, в каких случаях следует использовать автоинъекторы эпинефрина. Кроме того, отмечается, что люди с пищевой аллергией и сопутствующей бронхиальной астмой считаются более подверженными повышенному риску. Автоинъекторы эпинефрина в настоящее время доступны только в дозировках 0,15 и 0,30 мг, которые не оптимальны для младенцев. Экспертный комитет рекомендовал Управлению по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами (US Food and Drug Administration — FDA) США оценить потребность в автоинъекторе эпинефрина с дозировкой, подходящей для использования в указанной группе пациентов, и при положительном результате рассмотрения будет необходимой разработка автоинъектора с 0,075 мг эпинефрина специально для применения у вышеуказанной группы детей. Стоит отметить, что авторы клинического отчета Американской академии педиатрии обсуждают дозирование автоинъекторов эпинефрина в рамках оказания первой помощи при анафилаксии, а также выражают поддержку по поводу существующей необходимости в разработке оптимального дозирования для младенцев.
В результате экспертный комитет концептуализировал «дорожную карту» безопасности, включающую 6 основных действий, которые требуют участия различных заинтересованных сторон, а особенно практикующих педиатров и профессиональных организаций, таких как Американская академия педиатрии, для достижения кратко- и долгосрочных целей в аспекте безопасности для детей с пищевой аллергией:
- сбор наилучшей информации о распространенности (что имеет решающее значение для определения масштабов проблемы), определение приоритетности пищевой аллергии в контексте других групп заболеваний и более детальное изучение ассоциированных факторов риска;
- повышение качества диагностики и предоставления медицинской помощи исключительно на основе доказательных данных;
- внедрение стратегии профилактики, также основанной исключительно на доказательных данных. Как отмечалось ранее, в данный момент отсутствуют определенные данные по различным потенциальным интервенционным стратегиям, но обнадеживают новые подходы, в частности, в отношении профилактики аллергических реакций на арахис;
- улучшение образования и подготовки всех заинтересованных сторон для распознавания и управления, а также профилактики аллергических реакций. Эта работа включает обновление, разработку и внедрение различных руководств и образовательных программ;
- разработка политики и связанной с ней практики для профилактики и лечения при тяжелых анафилактических реакциях;
- шестое и наиболее важное действие касается приоритетности исследований для решения ключевых вопросов диагностики, механизмов развития аллергии, факторов риска и управления данным патологическим состоянием. При этом идентификация безопасных и эффективных методов лечения является конечной целью.
В заключение сделаны выводы, что распространенность пищевой аллергии, особенно среди педиатрической популяции, по-видимому, неуклонно растет. В отчете Национальных академий наук, техники и медицины США указывается большое количество доступных к реализации практических целей для повышения безопасности детей и младенцев с аллергией на продукты питания. И хотя рекомендации доклада направлены на многочисленные заинтересованные стороны (включая пациентов, исследователей в данной области, медицинских работников, сотрудников детских учебных учреждений, государственных учреждений и др.), прежде всего практикующие педиатры и Американская академия педиатрии должны занимать передовые позиции в обеспечении внедрения предоставленных в рамках отчета данных и рекомендаций доклада в практические условия с целью снижения рисков и повышения безопасности детей с пищевой аллергией.
Отметим, что Американской академией педиатрии в 2017 г. одобрены измененные рекомендованные графики иммунизации детей и подростков.
- Sicherer S.H., Allen K., Lack G. et al. (2017) Critical Issues in Food Allergy: A National Academies Consensus Report. Pediatrics, July 24 [Epub. ahead of print].
Олег Мартышин
