Целиакия представляет собой мультисистемное аутоиммунное расстройство, вызванное употреблением глютенсодержащей пищи среди генетически предрасположенных индивидуумов. Клинические проявления и тяжесть симптомов этой болезни варьируют от активной и «тихой» до практически бессимптомной (латентной) целиакии.
Популяционные исследования в США сообщают о распространенности целиакии среди взрослых в пределах от 0,40 до 0,95%. Выявляемость выше среднего отмечена у пациентов с семейной историей целиакии и других аутоиммунных расстройств. Основное количество случаев «тихой» целиакии среди взрослого населения выявляется в ходе скрининговых тестов, точность которых в США, однако, была поставлена под сомнение.
В марте 2017 г. в журнале «JAMA» опубликована статья с рекомендациями «Рабочей группы по профилактике заболеваний в США» (US Preventive Services Task Force — USPSTF; далее — Рабочая группа) относительно целесообразности проведения скрининга населения с целью выявления целиакии.
Классическая клиническая картина при целиакии обычно ассоциируется с симптомами мальабсорбции, включая диарею, боль в области живота и потерю массы тела. Кроме гастроинтестинальных проявлений, часто отмечают такие неспецифические признаки, как анемия, остеопороз, хроническая усталость, периферическая невропатия или атаксия, афтозный стоматит, герпетиформный дерматит, бесплодие, самопроизвольный аборт и др. У детей возможна задержка полового развития и дефекты зубной эмали.
Данные исследований в США свидетельствуют о наличии симптомов целиакии у некоторых недиагностированных пациентов в течение многих лет. Выраженную форму целиакии ассоциируют с повышенной смертностью, риском развития аденокарциномы и лимфомой кишечника. Однако достаточных доказательств того, что «тихая» или бессимптомная формы обусловливают тот же уровень риска, как и симптоматическое заболевание, не выявлено.
Некоторые вариации распространенности целиакии отчасти объяснимы недостатками методов верификации диагноза, такими как серологическое тестирование без гистологического подтверждения, что способно привести к ложноположительным результатам и переоценке распространенности. По сути сероконверсия может произойти в любой момент, но прогресс заболевания иногда отсрочен на месяцы и годы или вообще не происходит.
Согласно статистике исследований, целиакию в среднем впервые выявляют на четвертом-шестом десятилетии жизни. Но эти данные учитывают случаи субклинической (положительные гистологические результаты без наличия симптомов) и потенциальной целиакии (положительные результаты серологического исследования, но умеренные или отсутствующие повреждения кишечника при биопсии), которые могут развиться в симптоматическую целиакию. В трех долгосрочных исследованиях пациентов в возрасте 10–45 лет с последующим наблюдением выявлено прогрессию положительных серологических результатов до клинического диагноза целиакии на уровне от 0 до 15%.
Рассмотрев данные о скрининговых тестах целиакии у бессимптомных взрослых, подростков и детей, Рабочая группа не выявила адекватных доказательств их точности. Это не только поставило под вопрос потенциальные преимущества от проведения скрининга, но и вызвало сомнения по поводу эффективности лечения при выявленной таким путем целиакии. Также проанализирована контекстуальная информация о распространенности субклинической целиакии.
Рабочая группа пришла к выводу, что на данном этапе доступных данных для оценки соотношения польза/риск скрининга целиакии у бессимптомных пациентов недостаточно. Исходя из того, что нынешний подход к этой проблеме не основан на конкретных доказательствах, а носит скорее умозрительный характер, клиницистам требуется индивидуализировать принятие решений относительно каждого пациента или ситуации.
В силу отсутствия четкой клинической картины при «тихой» целиакии нет убедительных доказательств эффективности ее лечения, равно как и снижения заболеваемости, смертности или повышения качества жизни по сравнению с отсутствием лечения или лечением, предпринятым после определения диагноза.
Потенциальный вред скрининга целиакии у бессимптомных индивидуумов включает ложноположительные, неубедительные или нежелательные результаты серологических тестов и биопсии с потенциальным стрессом или осложнениями при тестировании. В результате некоторые пациенты с положительными результатами серологических исследований, не подтвержденных гистологически, могут исключать глютенсодержащие продукты, сознательно ограничивая качество жизни. В то же время результаты отдельных долгосрочных исследований свидетельствуют, что у некоторых людей с диагностированной целиакией симптомы или осложнения могут так никогда и не развиться. Таким образом, гипердиагностика является потенциальной проблемой.
Скрининговые исследования должны быть нацелены прежде всего на группы населения с повышенным риском развития целиакии. Также требуется дополнительная информация о точности серологического тестирования у пациентов с асимптоматической целиакией, особенно при наличии факторов повышенного риска заболевания. Оценка эффективности лечения пациентов с субклинической формой целиакии необходима для понимания последствий соблюдения безглютеновой диеты по сравнению с отсутствием диетических ограничений, а также немедленных или отсроченных эффектов диетотерапии. В идеале исследования будут информировать о краткосрочных результатах по улучшению симптомов и качества жизни и долгосрочных результатах, например динамике остеопороза, онкопроцессах и смертности. Для пациентов с субклиническим течением заболевания симптомы могут быть мягкими и не распознаваться до начала соблюдения диеты.
Проект версии этого рекомендательного заявления опубликован для обсуждения на веб-сайте Рабочей группы по профилактике заболеваний в США с 3 по 30 мая 2016 г. Многие полученные комментарии содержали личный опыт пациентов с запоздалым диагнозом ввиду наличия атипичных или неспецифических симптомов. В ответ Рабочая группа расширила раздел «Практических рекомендаций», чтобы привлечь внимание врачей к распространенности неклассических симптомов, включая анемию и остеопороз. Заметная обеспокоенность отмечена относительно повышенного риска среди родственников больных целиакией и другими аутоиммунными заболеваниями. В ответ на это был пересмотрен раздел «Потребности и недостатки исследований», чтобы подчеркнуть важность разработки доказательств для создания практического клинического руководства.
Серологические тесты на целиакию следует применять для пациентов с любым из следующих факторов риска: метаболическое расстройство костной ткани (снижение минеральной плотности костной ткани или остеомаляция), необъяснимые неврологические симптомы (особенно периферическая невропатия или атаксия), субфебрилитет неизвестного происхождения, повторный самопроизвольный аборт, повышенный уровень ферментов печени неизвестной этиологии, дефекты зубной эмали, синдром Дауна или синдром Тернера.
Североамериканское сообщество по педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питанию (North American Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition) рекомендует тестировать целиакию у бессимптомных детей с наличием дополнительных факторов риска (сахарный диабет 1-го типа, аутоиммунный тиреоидит, синдром Дауна, синдром Тернера, синдром Уильямса или селективный дефицит IgA) или семейного анамнеза целиакии первой степени родства, начиная примерно с трехлетнего возраста при условии, что в их рационе присутствовало достаточное количество глютена на протяжении как минимум одного года.
- Bibbins-Domingo K., Grossman D.C., Curry S.J. (2017) Screening for Celiac Disease. JAMA, 317(12): 1252–1257.
Александр Гузий
