Понятие управления заболеванием (англ. disease management) рассматривается как инновационный подход в системе здравоохранения. В данное время не существует единого определения этого понятия, позволяющего четко понять его суть и перейти к внедрению. Но отдельные примеры применения координированной коммуникации заслуживают внимания клиницистов.
В январе 2017 г. в журнале «Frontline Gastroenterology» была опубликована статья ученых из Великобритании, в которой авторы делятся опытом управления заболеванием посредством образовательных курсов для пациентов с циррозом печени. Работа была выполнена на базе амбулаторного отделения в Университетской больнице Сент-Джеймс (St. James’s University Hospital), Великобритания.
Больные с циррозом печени имеют высокий риск развития гепатоцеллюлярной карциномы и состояний декомпенсации, включая венозное кровотечение по причине варикозного расширения вен пищевода. Раннее выявление этих двух видов осложнений является основным методом снижения смертности в данной группе пациентов. Достаточное понимание собственного состояния и своевременное обращение за медицинской помощью играют здесь немаловажную роль.
По мнению авторов, понимание пациентов чаще всего осложнено нехваткой времени для качественного врачебного консультирования в клинике, а сомнительное качество образовательных ресурсов, таких как веб-сайты или информационные листы, только ухудшают общую картину. Патогенезу цирроза печени и его осложнений изначально присуща определенная трудность, что также может ограничить понимание у отдельных больных. Тем не менее для успешного долгосрочного управления заболеванием пациенту необходимо прилагать все возможные усилия.
Данное исследование было проведено в крупном британском медицинском центре с участием больных циррозом печени. После оценки базового уровня знаний пациентов о своем заболевании авторы проводили для присутствующих оригинальный скринкастинг под названием «Понимание цирроза печени». Особенностью этого метода является «многоканальность» восприятия информации при задействовании зрительного, моторного и слухового анализаторов. По сути, пациентам демонстрировали видео, в котором была представлена объективная, научно обоснованная информация о циррозе печени и методах управления этим заболеванием, сопровождаемое экранным текстом, диаграммами и анимацией. Замечено, что попутная, дополнительная запись на доске или флипчарте вызывает одобрение у пациентов и поэтому рекомендуется для более широкого охвата внимания аудитории.
Для обеспечения наибольшей точности содержание скринкастинга разработано в сотрудничестве с консультантами-гепатологами. Поэтапно в 12-минутном видео объясняются функции печени, развитие прогрессирующего заболевания под воздействием причинного фактора посредством воспаления и рубцевания, осложнений, которые могут возникнуть в результате этого и связанных с ними стратегий управления. Чтобы максимизировать доступность, вся информация изложена простым языком, при поддержке субтитров, изображений и анимации. По ходу изложения выделялись поворотные моменты, звучали повторения, делались резюме.
Анкетирование оценки знаний пациентов об осложнениях и лечении цирроза печени проводилось на исходном уровне и после проведения скринкастинга. Так, на исходном уровне на вопрос об осложнениях цирроза печени лишь 8 (15%) из 52 участников выбирали правильный ответ. Еще 8 пациентов не определились. Только 25% пациентов знали о наличии риска внутреннего кровотечения из-за варикозного расширения вен, и лишь 17% понимали, что существует личная ответственность в вопросе развития печеночной энцефалопатии из-за нарушения детоксикационной функции. 4 (8%) пациента знали, что целью назначения слабительных является улучшение детоксикации через кишечник.
Из 48 пациентов, ранее проходивших ультразвуковое сканирование печени, только 5 (10%) правильно соотносили это с необходимостью скрининга онкопатологии при наличии цирроза печени. Аналогично из 43 пациентов, сообщавших о предыдущей эндоскопии желудочно-кишечного тракта, только 23 (53%) правильно идентифицировали скрининг состояния варикозных вен пищевода с целью этого исследования. Кроме того, 30 пациентов сообщили о предыдущем анализе плотности костной ткани, из которых 20 (67%) знали, что целью этого является обнаружение ослабления кости.
Пациенты, участвовавшие в этом исследовании, ранее были замечены в клинике, где информация о циррозе печени регулярно предоставляется специалистами здравоохранения, а также доступны информационные бюллетени. Несмотря на это, базовое понимание было неудовлетворительным. Действительно, только половина пациентов, которые ранее проходили эндоскопию, смогли назвать причину назначения этой процедуры. Для ультразвукового сканирования печени этот показатель составлял всего 10%, несмотря на требование информированного согласия перед проведением этого исследования. Кроме того, почти 10% пациентов, которых лечили в клинике, не признавали, что у них был цирроз. Эти результаты подтверждают гипотезу о том, что пациенты недостаточно информированы об их состоянии.
Повторное анкетирование, поведенное месяц спустя после скринкастинга, выявило, что эта форма предоставления информации позволила сохранить новые знания. Допустимо, что в течение месяца пациенты могли воспользоваться поиском информации об их состоянии из других источников, что, возможно, способствовало объективному увеличению знаний в этом вопросе. Но с прагматичной точки зрения это не слишком важно. 17 (33%) пациентов, которые все же не ответили на вопросы повторного анкетирования, возможно, не чувствовали себя вовлеченным в образовательный процесс.
В целом, была получена положительная обратная связь от пациентов как в отношении формата, так и полезности скринкастинга. Однако около 16% участников чувствовали себя напуганными информацией. Этот факт выявляет потенциальную опасность внедрения новых образовательных стратегий.
Таким образом, представление информации с использованием простого, недорогого мультимедийного ресурса может быть полезным методом для клиницистов. Такое взаимодействие врача с пациентами мотивирует последних придерживаться режима лечения, посещать клинику с целью скрининга, повышает степень вовлеченности.
В свете повышающейся распространенности хронических заболеваний печени работа, представленная авторами, в дальнейшем будет расширена для получения эмпирических данных о том, улучшает ли мультимедийное образование такие факторы, как посещаемость скрининга гепатоцеллюлярной карциномы, приверженность к лечению и т.п. Кроме этого, данный простой метод обучения пациентов может быть применим в отношении других заболеваний.
- Goldsworthy M.A., Fateen W., Thygesen H. (2017) Patient understanding of liver cirrhosis and improvement using multimedia education. Frontline Gastroenterology, 8: 214–219 (http://fg.bmj.com/content/8/3/214).
Александр Гузий
