Бронхиальная астма является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний у детей и подростков. Несмотря на наличие международных руководящих принципов диагностики и лечения бронхиальной астмы, врачи, равно как и пациенты, не всегда следуют этим рекомендациям, что впоследствии приводит к гиподиагностике, недооценке состояния пациента и отсутствию надлежащего лечения. Прежде всего эти принципы указывают на то, что медицинские работники должны обучать пациентов с бронхиальной астмой и их семьи самоконтролю течения этого заболевания и проверять эти знания при каждом визите.
Также в некоторых исследованиях сообщается, что более тесное сотрудничество между узкими специалистами и семейными врачами может улучшить управление данным заболеванием. Более того, постоянный мониторинг терапии является одним из наиболее эффективных способов профилактики обострений и поддержания контроля над течением бронхиальной астмы. Четкое соблюдение руководящих принципов должно способствовать лучшему менеджменту заболевания, улучшению контроля над ним и экономической выгоде в результате сокращения частоты обращения пациентов за амбулаторной медицинской помощью и/или госпитализации в стационарные отделения неотложной медицинской помощи.
В одном из канадских исследований, а также в рекомендациях Глобальной инициативы по бронхиальной астме (Global Initiative for Asthma — GINA) сообщается о ключевых факторах, ведущих к оптимальному управлению бронхиальной астмой, при этом необходимы:
- образовательные мероприятия по менеджменту бронхиальной астмы, которые должны проводиться узкоспециализированными работниками здравоохранения;
- мониторинг дыхательной функции легких пациента;
- постоянный контроль течения бронхиальной астмы.
В связи с этим итальянские ученые провели обсервационное ретроспективное исследование, в котором оценили долгосрочную эффективность комплексного терапевтического и образовательного подхода в аспекте контроля течения бронхиальной астмы у детей и подростков с данным заболеванием. Результаты работы опубликованы 24 июня 2017 г. в итальянском журнале по педиатрии «Italian Journal of Pediatrics».
В нынешнем исследовании авторы приняли вышеуказанные ключевые факторы оптимального управления и контроля бронхиальной астмы за основу и очертили определенный терапевтическо-образовательный путь, который включает три посещения лечебного учреждения с интервалом 8 нед и два последующих визита с интервалом в 6 мес. При этом во время первого визита пациенты и их родители проходят специальный индивидуальный образовательный курс по контролю течения бронхиальной астмы, а лечащий врач детально изучает семейный и медицинский анамнез, а также историю болезни пациента. На последующих этапах проводятся мониторинг симптомов, оценка самоконтроля заболевания и, при необходимости, коррекция назначенной терапии в соответствии с рекомендациями GINA.
Необходимо уточнить, что всего, с учетом критериев включения и исключения, в исследовании приняли участие 262 ребенка и подростка с установленной бронхиальной астмой в возрасте от 6 до 15 лет, которые проходили лечение в одном из итальянских медицинских центров.
Оценку экономической выгоды производили на основании рекомендаций национальной службы здравоохранения Италии. Оценка контроля астмы основывалась на таких критериях GINA, как: дневные симптомы; ограничение активности; ночные симптомы; потребность в медицинской помощи; обострения; оценка дыхательной функции легких.
Оценка долгосрочной эффективности контроля астмы определялась процентным соотношением детей и подростков, получивших выгоду от предложенного метода с учетом периодов начала вмешательства, во время вмешательства и после него. Также были оценены показатели количества случаев госпитализации, а также количества дней, когда дети пропустили школьные занятия в связи с обострением симптомов бронхиальной астмы.
Также в анализ были добавлены такие переменные: пол, этническая принадлежность, семейный анамнез, статус курения у родителей, оценка контроля течения бронхиальной астмы при первом визите (хорошо контролируемая, частично, неконтролируемая), сопутствующие заболевания (конъюнктивит, атопический дерматит, ринит), количество госпитализаций в анамнезе, суточная модуляция приема лекарственных средств (отсутствие изменений, уменьшение количества, приостановка приема, прием нового препарата, увеличение количества), а также сезонность.
В результате отмечено, что контроль бронхиальной астмы вследствие внедрения предложенной методики улучшился с 44% на исходном уровне до 79% при третьем посещении пациентами лечебного учреждения. Более того, этот показатель стабильно поддерживался в течение последующих 6 мес и увеличился до 83% после 1 года наблюдения. Стоит отметить, что у 38% пациентов контроль бронхиальной астмы был достигнут и поддержан без ежедневной фармакологической терапии.
Тем не менее в большинстве случаев последовательный положительный контроль был достигнут посредством применения низких доз ингаляционного глюкокортикостероида в сочетании с предложенным терапевтическо-образовательным подходом. В пяти случаях (1,9%) в течение интервенционного периода и единожды (0,6%) в течение одного года наблюдения отмечалась необходимость в использовании комбинации ингаляционных кортикостероидов и агонистов бета-2-адренорецепторов длительного действия (ICS-LABA) для достижения оптимального контроля бронхиальной астмы. Для сравнения, в 2005 г. 2% участников одного из исследований (6–17 лет) получали рецепты только на агонисты бета-2-адренорецепторов, а 23% — на комбинацию их с ингаляционными глюкокортикостероидами.
Основным ограничением этого исследования амбулаторных пациентов является то, что в нем нет контрольной группы. С другой стороны, предложенный комплексный подход, такой как терапевтическо-образовательный путь «IOEASMA», адаптированный в соответствии с международными руководящими принципами и основными показателями эффективности, в реальной жизни представляет собой инновационный способ лечения, ориентированный именно на пациента. Стоит отметить, что подобные мероприятия проводятся не только среди пациентов с бронхиальной астмой, а также существуют образовательные программы для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
В заключение исследователи сделали выводы, что как кратко-, так и долгосрочные результаты в повседневной практике подтверждают важность и эффективность образовательного метода и построения такого пути междисциплинарного взаимодействия, когда узкие специалисты, врачи первичной медико-санитарной помощи и все остальные заинтересованные стороны могут совместно координировать терапевтический подход для обеспечения наиболее персонализированного контроля и лечения бронхиальной астмы.
- Guarnaccia S., Pecorelli G., Bianchi M. et al. (2017) IOEASMA: an integrated clinical and educational pathway for managing asthma in children and adolescents. Ital. J. Pediatr., 43(1): 58.
Олег Мартышин
