Новые подходы к лечению артериовенозных мальформаций сосудов головного мозга

14 липня 2017 о 10:33
15617

1314141Артериовенозные мальформации головного мозга — врожденные аномалии кровеносных сосудов, формирующиеся из-за недостаточного развития капиллярной сети, которые напрямую соединяют мозговые артерии и вены. Наиболее распространенными симп­томами являются церебральные кровоизлияния и судороги. Очаговые расстройства с формированием неврологического дефицита и головная боль могут возникать независимо от развития внутримозгового кровоизлияния.

Частое выявление артериовенозных мальформаций головного мозга в последнее время стало возможным благодаря широкому внедрению в неврологическую практику визуализирующих технологий, таких как компьютерная, магнитно-резонансная томография и ангиография. Широкое использование изображений головного мозга способствовало повышению частоты диагностирования этой сосудистой аномалии, как правило, случайно. До настоящего времени однозначных рекомендаций по выбору метода лечения при этом заболевании нет.

На сегодня существующая помощь включает четыре метода терапии пациентов с артериовенозной мальформацией: хирургический, радиохирургический, внутрисосудистой эмболизации и консервативное лечение. Подход к определению вида лечения весьма субъективен. На выбор и обоснованность того или иного вида лечения сильное влияние оказывает компетенция и специальность врача, который первым обследовал пациента с мальформацией, а также отсутствие четких рекомендаций относительно метода лечения. Но одним и важнейших пунктов, влияющим на принятие клинического решения и выбор пособия, являются топографо-анатомические особенности патологического образования в головном мозге, связь с подлежащими структурами мозга и характер сосудистой анатомии.

Объемная статья профессоров Роберта А. Соломона и Э. Сандер Коннолли-младшего (Колледж Колумбийского университета врачей и хирургов и отдел нейрохирургии, Нью-Йоркская пресвитерианская больница, Нью-Йорк, США) в виде обзора данных литературы посвящена проблеме лечения артериовенозных мальформаций головного мозга и опубликована в 2017 г. в журнале «The New England Journal of Medicine».

В обзоре рассматриваются варианты лечения артериовенозных мальформаций в зависимости от анатомо-морфологических особенностей их строения.

Установлено, что риск разрыва сосудистого клубка, образованного артериовенозной мальформацией, после его выявления в течение года в среднем составляет 3% и сильно зависит от анатомических особенностей самой мальформации. Разброс частоты прорыва довольно существенен — от 1 до 33% и значительно возрастает при уже имевшихся эпизодах кровотечения (отношение шансов (ОШ) 3,2; 95% доверительный интервал (ДИ) 2,1–4,3) либо в случае расположения мальформации в толще мозгового вещества (ОШ 2,4; 95% ДИ 1,4–3,4) или в области ствола (ОШ 2,4; 95% ДИ 1,1–3,8) головного мозга. Проведенный многофакторный анализ позволил сделать заключение, что риск разрыва остается во всех группах и не опускается ниже 1%. В случае отягощенного анамнеза риск геморрагии сохраняется на уровне 3–5% в год в случае одного из перечисленных дополнительных факторов, 8–15% — при наличии двух отягощающих факторов и более 30% — при всех трех дополнительных факторах.

Среди прочих анатомических аномалий, дополнительно влияющих на повышение риска прорыва, встречаются веретено­образная аневризма питающей артерии, сужение или обструкция дренирующей мальформацию сливной вены (ОШ 1,8; 95% ДИ 1,6–2,0).

Клинические последствия кровоизлияния в мозг после разрыва артериовенозных мальформаций во многом зависят от степени повреждения окружающих структур вещества мозга в зоне прорыва. Наиболее опасен прорыв в область «красного ядра» и «черной субстанции» в среднем мозге, где расположены центры, ответственные за двигательные, сенсорные, зрительные и речевые функции. Интрамуральное пропитывание с повреждением миелиновых волокон и базальных ганглиев основания мозга делает прогноз у перенесших кровоизлияние весьма печальным. Примерно у 75% переживших кровоизлияние сохраняется стойкий неврологический дефицит от умеренного до выраженного и только у 25% его нет. Через 3 мес после перенесенного кровоизлияния среди оставшихся в живых около 20% умерли, а у трети пациентов наблюдалась выраженная степень инвалидизации. Поэтому выбор оптимального метода лечения для достижения положительных клинических результатов является весьма актуальным.

Для объективизации выбора метода лечения с учетом анатомо-топографических особенностей артериовенозных мальформаций были предложены прогностические шкалы для определения вероятного исхода лечения. Наиболее широко используемой является шкала Спецлера — Мартина, разработанная для определения показаний к хирургическому клипированию либо радиохирургической окклюзии. Пятиступенчатая проградиентная шкала предполагает анализ следующих показателей:

  • диаметр артериовенозного образования — <3 см (1 балл), 3–6 см (2 балла) или >6 см (3 балла);
  • формирование венозного сброса в поверхностную (0 баллов) или глубокую венозную сеть (1 балл);
  • расположение мальформации вблизи зоны «красного ядра» и базальных ганглиев (1 балл).

Максимально малое количество баллов при оценке показателей предполагает минимальный риск лечения.

Еще более точное прогнозирование результатов лечения возможно при использовании шкалы, предложенной обществом радио­логов из Вирджинии (VRAS). Она также предполагает оценку размеров мальформации в баллах и определением класса тяжести состояния. Учитывают объем образования (<2 см3 — 0 баллов, 2–4 см3 — 1 балл и >4 см3 — 2 балла); формирование мальформации вблизи «красных ядер» (1 балл), указание на кровоизлияние в мозг в анамнезе (1 балл). Наименьший риск лечения мальформаций ожидают при количестве 0 баллов — I степень риска, и наивысшую опасность имеют мальформации 5-го класса при 4 баллах. Использование шкал для прогнозирования исходов лечения значительно облегчило выбор метода терапии, как сообщается в обзоре.

Лечение

Стереотаксическая радиохирургия

На сегодня данная матодика хорошо зарекомендовала себя. Синонимами метода являются: гамма-нож, кибер-нож и протонный луч. Суть метода состоит в обеспечении точного подведения гамма-излучения в область расположения артериовенозной мальформации. Жесткое излучение вызывает формирование некроза в области стенок кровеносных сосудов с последующим их тромбозом и облитерацией. Подводимая доза рассчитывается в зависимости от глубины расположения и объема облучаемого образования (артериовенозной мальформации). Наибольшего успеха в лечении с использованием описанной технологии ожидают при мальформациях <4 см3 I–II степени сложности (оценка по шкале VRAS). Используемая расчетная мощность излучения составляет 18 Гр. Положительный результат лечения, подтвержденный при магнитно-резонансной или компьютерной томографии, выявляют у 80% пациентов. Более чем в 2 раза ниже оказались результаты лечения при мальформациях III–V степени выраженности, находясь на уровне 48%. При этом риск развития радиационного некроза окружающих мальформацию структур составил 3%. Одним из значимых недостатков стереотаксической радиохирургии при лечении артериовенозных мальформаций является длительный период облитерации сосудов в ответ на облучение — от 2 до 4 лет. Большинство данных свидетельствуют о том, что риск кровоизлияния в этот период не намного ниже, чем до лечения. И, как установлено, его вероятность составила 1% в течение года после проведенной терапии. Полной облитерации сосудистого образования удалось достичь у 60% пациентов.

Такие же примерно результаты были получены при лечении больных с артериовенозными мальформациями с использованием прогностической шкалы Спецлера — Мартина. При поражениях 1–2-го классов (большинство из которых были <3 см в диаметре) отмечены наилучшие результаты лечения. Более 70% образований исчезали без осложнений. В тоже время при образованиях III степени (большинство из которых были >3 см) зафиксирована эффективность лечения 56%, IV степени (все >3 см) — 35%. Учитывая неудовлетворительные результаты лечения пациентов с артериовенозными мальформациями высокой степени — 4–5-го классов по классификации Спецлера — Мартина, — была предложена «ступенчатая» лучевая терапия для ограничения радиационно-индуцированных осложнений и достижения большей частоты окклюзий сосудистого ложа мальформации. Процедуру проводили в два этапа. Первоначально применяли низкодозовое облучение (12–16 Гр) и повторное облучение спустя 2–4 года от первоначального лечения. Похожие методики были использованы при дозированном фракционном последовательном облучении мальформации в несколько сеансов с интервалом 2–9 мес либо «гипофракционированной» терапии в дозе 6–7 Гр в пять приемов и суммарной дозе 30–35 Гр. Хотя серия клинических наблюдений для оценки ступенчатой радиотерапии и клиническая группа были небольшими, тем не менее удалось установить, что совокупная пятилетняя скорость облитерации или полное ее исчезновение было достигнуто у 50% пациентов без формирования новых проявлений в виде неврологического дефицита, а частота кровоизлияния в мозг за 10-летний период достигла 31% с формированием радиационного поражения близлежащих структур у 4–28% пациентов.

Эндоваскулярная ангиохирургическая эмболизация мальформаций

Эндоваскулярное лечение артериовенозных мальформаций путем введения в питающий сосуд или в сосудистое ложе эмболизирующих коррозионных агентов, таких как N-бутил-2-цианоакрилат или неадгезивный сополимер винилэтиленового спирта с помощью управляемого микрокатетера, — современная ангиохирургическая технология. При выполнении процедуры важно сохранить коллатеральные пути кровоснабжения непораженных, здоровых участков мозга. Манипуляция возможна как самостоятельное ангиохирургическое вмешательство и как дополнение к радиотерапии или микроклипированию.

В качестве этапа подготовки к микрохирургической резекции чаще всего прибегают к частичной эмболизации сосудистого ложа мальформации высокой степени сложности. Предварительная подготовительная эмболизация крупных мальформаций положительно влияет на восстановление ауторегуляции сосудистого тонуса и нормализацию кровообращения в непораженной зоне мозга, так называемый феномен «прорыва перфузионного давления». Таким образом, значительно снижается риск послеоперационных кровоизлияний в непораженную зону при выполнении микроклипирования. Значительно эффективнее и безопаснее стало проведение хирургического клипирования после предварительной эмболизации питающего сосуда, расположенного в толще мозговой ткани. Это позволило значительно уменьшить риск хирургических повреждений проводящих структур мозга и существенно снизить частоту формирования неврологического дефицита. Тем не менее предоперационная эмболизация обусловливала формирование стойкого неврологического дефицита у 2,5–5% пациентов.

Таким образом, предварительная эмболизация позволяет значительно уменьшить размер мальформации за счет частичной ликвидации питающих сосудов и достичь лучших результатов при проведении лучевой терапии. Такая комбинированная терапия находит все больше сторонников. Как единственно возможная процедура, эмболизация может рассматриваться при необходимости окклюзии питающего сосуда, исходящего из базальных артерий мозга либо находящегося в теле сосудистого образования.

У пациентов с кровотечением из аневризматического мешка мальформации предварительная эмболизация перед радиооблучением, вероятно, снижает риск рецидива кровотечения в период выздоровления. Особенно эффективным такой подход был при лечении пациентов с мальформациями высокого риска и аневризмой питающей артерии с прорывом в заднюю черепную ямку.

Недостатком метода при комбинированном его применении сочетанно со стереотаксической радиохирургией является то, что используемый для эмболизации материал уменьшает лучевую нагрузку в зоне облучения, выполняя роль экрана. Что, как показано во многих исследованиях, резко снижает эффективность радиотерапии.

В последнее время разработка и внедрение в клиническую практику жидкого эмболического агента второго поколения позволили проводить эмболизацию измененных сосудов прецизионно, без необходимости последующей лучевой терапии. Тем не менее окончательного ответа о качестве лечения пока не получено. Во многоцентровом исследовании BRAVO (Brain Arteriovenous Malformations Embolization with Onyx) были оценены показатели эффективности лечения у 117 пациентов по конечной точке полного излечения. Как было показано, общая смертность была на уровне 4,3%, заболеваемость — 5,1%. При этом 100% окклюзия была достигнута только у 23,5% пациентов, причем 82,0% из них в конечном итоге нуждались либо в радиотерапии, либо в дополнительном микроклипировании. В одноцентровом исследовании, в котором изучали эффективность лечения пациентов с большими артериовенозными мальформациями (>3 см в диаметре) при частичной эмболизации, также были достигнуты более высокие показатели частоты уменьшения объема сосудистого клубка у 50% пациентов при 11% заболеваемости и 2% смертности. Такие результаты в очередной раз поднимают вопрос о том, насколько эффективен метод у пациентов группы крайне высокого риска по сравнению с терапевтическим лечением.

Микрохирургическая диссекция и резекция мальформаций

Хирургическая методика удаления артериовенозных мальформаций мозга, разработанная и впервые примененная в 1920 г., к настоящему времени значительно видоизменилась и существенно модернизировалась. Для операции используют в обязательном порядке операционный микроскоп и микрохирургический инструментарий. Для устранения сброса крови по питающей артерии и вене применяют микрохирургическое прижигание, что позволяет полностью удалить артериовенозную мальформацию единым блоком. Но, как любое хирургическое вмешательство, оно сопряжено с риском повреждения окружающих структур мозга, поскольку они расположены на пути доступа к питающим сосудам и дренирующим венам. Глубина повреждения, длительность и варианты развития неврологического дефицита во многом определяются подлежащими структурами мозга. Клинические последствия любого повреждения окружающих тканей зависят от функционального значения областей мозга, находящихся в зоне сформированной артериовенозной мальформации, что крайне важно учитывать в процессе выбора вида лечения и предоперационной оценки риска развития неблагоприятных исходов.

Для объективизации результатов хирургического лечения артериовенозных мальформаций во многих исследованиях используют шкалу Спецлера — Мартина с целью оценки прогнозируемого риска развития послеоперационного неврологического дефицита или смерти в результате микрохирургической диссекции артериовенозной мальформации головного мозга. Результаты, полученные в одноцентровом исследовании с участием большой когорты пациентов, у которых выполнено хирургическое лечение выявленных артериовенозных мальформаций головного мозга, риск возникновения нового и постоянного дефицита после микрохирургии составлял всего 2% для поражений 1–2-го классов по сравнению с риском 17% — для поражений 3-го класса и 45% — для 4–5-го классов. Таких же результатов достигли, по сообщениям, и в менее масштабных исследованиях. К тому же госпитальная летальность составила всего 0,3%.

Неоднородность и изменчивость результатов хирургического лечения среди опубликованных исследований, особенно для пороков развития 3-го или более высокого класса, отражают скорее не истинную картину и во многом зависят от характера подбора пациентов. Тем не менее результаты хирургического лечения всегда были лучше у пациентов в стабильном состоянии, чем с проведением операций в ургентном порядке либо на фоне осложненного течения заболевания. Кроме того, опубликованные результаты отражают работу в специализированных центрах с большим опытом хирургических вмешательств и включают в анализ наблюдения большого количества пациентов. Центры, владеющие небольшим клиническим опытом, не могут в полной мере отражать истинную картину и не должны приниматься к рассмотрению.

Консервативная терапия или хирургическое вмешательство

Риски, связанные с лечением мозговых артериовенозных мальформаций, всегда должны включать оценку неблагоприятных последствий при неоказании такой помощи. Предпринятая попытка изучения терапии при артериовенозных мальформациях без разрыва и кровоизлияния в мозг в рандомизированном исследовании артериовенозных мальформаций без нарушения мозгового кровообращения (ARUBA) с вовлечением 226 пациентов с впервые выявленной мальформацией без прорыва, распределенных на группу консервативного и хирургического вмешательства (радиохирургия, эмболизация или хирургическое клипирование), была ранее приостановлена Национальным институтом мониторинга безопасности, поскольку наблюдение значительно превалировало над активной хирургической тактикой. Также был выявлен дефект дизайна исследования, поскольку анализ данных хирургического лечения не брал к сведению тип вмешательства, специфические для пациента осложняющие факторы, существенно влияющие на риск, связанный с вмешательством, или ожидаемый риск разрыва. Тем не менее годовой уровень разрыва в группе консервативного лечения составил 2,3% и никак не отражал результаты хирургического лечения у пациентов с артериовенозными мальформациями 1–2-го классов, которые являются лучшими кандидатами на хирургическое вмешательство. Возможно, самым большим недостатком данного исследования был непродолжительный период наблюдения пациентов — всего 33 мес, что слишком мало для оценки долгосрочного риска разрыва или полного терапевтического эффекта от радиохирургии.

Выбор среди различных видов лечения церебральной артериовенозной мальформации является сложным и непростым и требует взвешенного подхода с учетом всех имеющихся объективных данных морфологии поражения.

Мальформации 1–2-го классов риска

Приведены данные метаанализа, включавшего 137 результатов исследований, 13 398 пациентов и 46 314 пациенто-лет наблюдения, у которых проведено хирургическое вмешательство с последующей оценкой возникших осложнений. Развитие стойкого неврологического дефицита либо летального исхода выявлено у 7% пациентов после хирургической операции либо микроэмболизации и у 5% больных после стереотаксической радиохирургической процедуры. Полная окклюзия артериовенозной мальформации была документально подтверждена посредством магнитно-резонансной томографии либо ангиографии у 96% пациентов с хирургическим вмешательством, у 38% — после радиохирургии и у 13% — после эмболизации. Исходя из этих результатов, хирургическое вмешательство обычно рассматривается как лучший метод устранения мальформаций у пациентов с низким риском неблагоприятного исхода лечения и низким классом образований — 1–2-й класс. В центрах, которые выполняют большой объем оперативных вмешательств, получают устойчивые хорошие результаты и достигают полной окклюзии мальформаций у 95% пациентов хирургическим путем и у 70% — при радиохирургической методике без развития стойких неврологических осложнений.

Мальформации 3-го класса риска

Выбор метода лечения у пациентов с мальформациями 3-го класса риска может оказаться более сложным. Даже небольшие образования часто имеют глубокое внутримозговое расположение, зачастую в области красного ядра мозга, и представляют серьезную угрозу для жизни. Наличие венозного дренажа в глубокую венозную систему сопряжено с риском серьезного угрожающего жизни кровотечения в случае отказа от лечения. Радио­хирургическое вмешательство с риском минимальных осложнений является наиболее целесообразным вариантом лечения в данной ситуации, вне зависимости от размера образования и риска радиацинного поражения близко расположенных мозговых структур.

Лечение при мальформациях 3-го класса больших размеров и связанных с красным ядром мозга является спорной проблемой. Для неконтролируемых поражений в этой категории мало доказательств того, что результат любого подхода к терапии лучше, чем результат без лечения. Развитие осложнений при лечении составляет не менее 15%, но опубликованные результаты грешат неточностью, поскольку большая часть вмешательств выполнена у пациентов, находящихся в критическом состоянии, либо на фоне острого кровотечения. Радиохирургический исход полной облитерации без постхирургического кровоизлияния и без постоянной, симптоматической радиационно-индуцированной черепно-мозговой травмы достигается менее чем у 50% пациентов с поражением 3-го класса с диаметром образования больше 3 см. Даже с использованием предварительной эндоваскулярной эмболизации для уменьшения размера поражения и последующей радиохирургической процедуры результаты не были лучше, чем у пациентов, не получавших лечения. Тем не менее возраст пациента, психологический эффект страха, что артериовенозная мальформация может разорваться с образованием серьезного неврологического дефицита, который может последовать за лечением, являются факторами, требующими взвешенного подхода при выборе терапии.

Разрывы мальформаций 3-го класса составляют острую проблему из-за высокой скорости повторного кровотечения, особенно без проведения лечения. При наличии кровотечения из аневризматически измененного сосуда риск повторных кровотечений многократно выше. В данной ситуации эндоваскулярная эмболизация является неотложным мероприятием. Наличие кровотечения без четкой локализации также требует мульдисциплинарного подхода с предоперационной эмболизацией с последующей микрохирургической резекцией либо радиохирургией.

Мальформации 4–5-го классов риска

Выбор лечебной тактики у пациентов с артериовенозными мальформациями 4–5-го классов риска крайне сложен. В ситуации, когда предполагается чрезмерно высокий риск внутримозгового кровоизлияния либо с развитием синкопальных состояний у лиц молодого возраста, возможно, необходимо склониться в сторону проведения вмешательств вопреки высокому риску развития осложнений. Как показывают результаты исследований, риск осложнений достигает 50%, а попытка устранения сосудистого образования была безуспешной. В данной ситуации при наличии мальформации 4–5-го классов и кровоизлияния в мозг либо кровотечения ангиографическая эмболизация может рассматриваться как паллиативная жизнеспасающая операция, особенно у лиц молодого возраста.

Подводя итог авторы заключают:

1. Полученные результаты не могут дать полного и окончательного ответа на вопрос лечения при артериовенозных мальформациях головного мозга. Но в большинстве случаев у пациентов с разрывами артериовенозных мальформаций и с неосложненным течением следует активно предпринимать попытки к проведению активной хирургической тактики.

2. Результаты исследования ARUBA также подводят к такой точке зрения.

3. Пациенты с мальформациями 1–2-го классов по классификации Спецлера — Мартина в настоящее время подвергаются микрохирургическому лечению как наиболее эффективному, но для некоторых пациентов возможны радиохирургические и эндоваскулярные подходы.

4. Для пациентов с мальформациями 4–5-го классов по классификации Спецлера — Мартина, как правило, лучше всего подходит консервативное лечение. Но в ситуациях, когда высок риск внутричерепного кровоизлияния и при аневризматическом расширении питающей артерии, может рассматриваться вопрос частичной эмболизации.

5. При небольших по размеру, но глубоко расположенных мальформациях 3-го класса и особенно в случае их прорыва показано радиохирургическое облучение. Для мальформаций 3-го класса больших размеров возможны различные варианты лечения, включая и наблюдение.

6. Сложность архитектоники мозговых артериовенозных мальформаций требует лечения совместной командой врачей, которые могут определить различные виды вмешательств без промедления.

  • Solomon R.A., Sander Connolly E. (2017) Arteriovenous malformations of the brain. N. Engl. J. Med., 376: 1859–1866.

Александр Осадчий