Фруктовый сок повсеместно рекомендуется в педиатрической практике как дополнительный источник витаминов, а также воды и в некоторых случаях — кальция и других микроэлементов для здоровых младенцев и детей раннего возраста. И хотя употребление соков имеет определенные преимущества, стоит отметить, что оно также имеет и некоторые потенциальные недостатки, такие как, к примеру, высокое содержание сахара, нехватка белков и клетчатки, что может негативно сказаться на массе тела ребенка и в некоторой мере обусловливать развитие определенных патологических состояний.
Исходя из существующих определенных противоречий, ученые из Соединенных Штатов Америки при участии Комитета по питанию Американской академии педиатрии (American Academy of Pediatrics (AAP) Committee on Nutrition) провели обзор исследований и рекомендаций различных медицинских организаций, сделали выводы и предоставили соответствующие собственные обобщенные рекомендации. Результаты работы опубликованы 22 мая 2017 г. в журнале AAP.
В связи с возникшей неопределенностью, прежде всего, медицинские работники должны быть осведомлены о некоторых нюансах и, соответственно, информировать родителей о надлежащем употреблении различных видов соков. Отмечается, что в период с 2008 по 2013 г. продажи соков и сокосодержащих напитков значительно снизились, вероятно, в результате появления конкурирующих напитков и увеличения потребления более здоровых продуктов питания, особенно фруктов и овощей в неизмененном виде. Напитки, содержащие тропические фрукты, чаи, спортивные и энергетические напитки, а также их комбинации представляют собой множество новых и более модных вариантов.
Согласно некоторым данным, дети в возрасте от 2 до 18 лет употребляют почти половину фруктовых продуктов именно в виде соков, в большинстве которых отсутствуют необходимые организму человека пищевые волокна, а также, которые предрасполагают к повышенному употреблению калорий. Стоит отметить, что, к примеру, в Соединенных Штатах Америки, согласно требованиям Управления по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами (US Food and Drug Administration — FDA), соком считается только на 100% содержащий фрукты или овощи напиток. Более того, все изменения, будь то восстановленный из концентрата напиток, обогащенный витаминами соковый напиток или коктейль, должны соответствующим образом маркироваться на этикетке согласно установленным правилам.
Не вдаваясь в глубины фармакологии и биохимии, необходимо отметить, что употребление различных видов сока имеет как положительное, так и в ряде случаев отрицательное воздействие на организм человека, причем этот эффект носит в основном сугубо индивидуальный характер. Наиболее распространенные неблагоприятные последствия проявляются в виде диареи, метеоризма и боли в области живота, хотя встречаются и более серьезные осложнения.
В то же время руководство Североамериканского сообщества по педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питанию (North American Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition) содержит рекомендации по увеличению содержания воды и повышению частоты стула у младенцев с запорами, предписывающие употребление сока яблока, груши или сливы.
Стоит уточнить, что как медицинские работники, так и родители должны быть проинформированы о том, что непастеризованные соковые продукты потенциально могут содержать патогенные микроорганизмы, такие как Escherichia coli, а также некоторые виды Salmonella и Cryptosporidium. Эти микроорганизмы связаны с серьезными заболеваниями, вплоть до развития гемолитико-уремического синдрома. При этом пастеризованные аналоги являются в этом отношении безопасными.
В данном контексте AAP рекомендует, чтобы материнское молоко было единственным источником питания для младенцев до 6 мес. При отсутствии у матери лактации возможно употребление специальных подготовленных формул для детей разного возраста в качестве полноценного источника питания. Более того, оптимальным вариантом является полное исключение употребления сока детьми до 1 года. В дальнейшем, согласно рекомендациям AAP и Американской академии педиатрической стоматологии (American Academy of Pediatric Dentistry), детям следует предлагать сок в обычной чашке, а не в бутылке.
Неоднократно высказывалась озабоченность по поводу того, что у младенцев, употребляющих апельсиновый сок, возрастает вероятность развития реакций гиперчувствительности. И хотя аллергия на фрукты может возникать в раннем возрасте, появление периоральной сыпи у некоторых младенцев после кормления свежевыжатым цитрусовым соком, скорее всего, связано с химическим раздражающим действием кислоты. Диарея, а также другие желудочно-кишечные симптомы, наблюдаемые у некоторых младенцев, наиболее вероятно связаны с мальабсорбцией углеводов.
Чрезмерное употребление сока и ассоциированное с этим увеличение поступления калорий теоретически может приводить к развитию ожирения у детей. В одном исследовании установлена взаимосвязь между употреблением сока, превышающим 350 мл/сут, и ожирением. В других работах выявлено, что дети, потреблявшие большее количество сока, были выше ростом и имели более низкий индекс массы тела по сравнению со сверстниками. В более позднем исследовании высказано предположение о том, что различное потребление 100% сока никоим образом не связано с развитием ожирения. Исходя из выраженных различий в выводах, для лучшего определения этой взаимосвязи необходимы более современные и широкомасштабные дополнительные исследования.
В заключение авторы сделали выводы, что:
1. Фруктовый сок не дает питательных преимуществ для младенцев в возрасте до 1 года.
2. Фруктовый сок не дает питательных преимуществ по сравнению с фруктами для младенцев и детей и не играет существенной роли в здоровых, сбалансированных диетах детей.
3. Стопроцентный свежий или восстановленный фруктовый сок может быть частью здорового рациона детей в возрасте старше 1 года, когда он употребляется как часть сбалансированной диеты. Однако фруктовые напитки не эквивалентны пищевому соку.
4. Сок не подходит для лечения обезвоживания или диареи.
5. Чрезмерное употребление сока может быть ассоциировано с неправильным питанием.
6. Чрезмерное употребление сока связано с диареей, метеоризмом, вздутием живота и патологией зубов.
7. Непастеризованные соковые продукты могут содержать патогены, способные вызывать серьезные заболевания, и их следует употреблять с осторожностью либо вообще исключить.
8. Разнообразие фруктовых соков, употребляемых в надлежащих количествах в соответствии с возрастом ребенка, вряд ли приведет к возникновению каких-либо значительных клинических симптомов.
9. Соки, обогащенные кальцием, представляют собой биодоступный источник данного микроэлемента и в некоторых случаях витамина D, но не содержат других питательных веществ, присутствующих в материнском молоке, детской смеси или коровьем молоке.
А также ученые дали следующие рекомендации:
1. Сок не следует вводить в рацион младенцев в возрасте до 12 мес, если это не является медицинской рекомендацией. Употребление сока должно быть ограничено максимум 120 мл/сут для детей в возрасте 1–3 лет и 120–180 мл/сут — для детей 4–6 лет. Для детей в возрасте 7–18 лет употребление сока должно быть ограничено 240 мл/сут.
2. Маленьким детям не следует давать сок из бутылок или легко транспортируемых чашек, которые позволяют им употреблять соки в течение всего дня. Также не следует давать сок перед сном.
3. Стратегия питания должна быть направлена на употребление целых фруктов и клетчатки.
4. Семьи должны быть обучены тому, что для удовлетворения потребностей в жидкости для детей грудного возраста достаточно грудного молока и/или детской смеси, а для детей старшего возраста — обезжиренного молока и воды.
5. Потребление непастеризованных соковых продуктов должно быть поставлено под сомнение у младенцев, детей и подростков.
6. Следует избегать употребления сока грейпфрута у любого ребенка, принимающего лекарственные средства, которые метаболизируются посредством изофермента CYP 3A4.
7. При оценке состояния детей с кариесом педиатр должен определить необходимое количество употребляемого сока.
8. При оценке состояния детей с мальнутрицией, хронической диареей, чрезмерным метеоризмом или болью в области живота педиатр должен определить необходимое количество употребляемого сока.
9. Педиатры должны регулярно обсуждать употребление фруктового сока и фруктовых напитков, а также обучать детей старшего возраста, подростков и их родителей в отношении различий между ними.
10. Педиатры должны выступать за сокращение употребления фруктового сока маленькими детьми и полное прекращение использования в рационе у детей с патологической, особенно увеличенной, массой тела.
11. Педиатры должны поддерживать политику, направленную на сокращение употребления фруктовых соков, и стимулировать употребление цельных фруктов маленькими детьми (например в детских садах/дошкольных учреждениях), в том числе в рамках Специальной дополнительной программы питания для женщин, младенцев и детей (Special Supplemental Nutrition Program for Women, Infants, and Children — WIC).
- Heyman M.B., Abrams S.A., Committee on Nutrition et al. (2017) Fruit Juice in Infants, Children, and Adolescents: Current Recommendations. Pediatrics, May 22 [Epub. ahead of print].
Олег Мартышин
